輸尿管鉗鉗取治療結石性輸尿管息肉的療效觀察

楊佐炎 伍駿鋒 王良 龍久柱 王宇榮

目前，因輸尿管結石而產生息肉的病例越來越多。有研究認為，繼發性息肉之所以出現與輸尿管中原有的結石經過或者結石滯留輸尿管腔內存在直接或間接的聯系[1-2]。患有輸尿管結石合并息肉的病人經過鈥激光碎石治療后可導致術后輸尿管狹窄等并發癥[3]。在對輸尿管結石進行治療的同時，息肉是不是有必要通過手術的方式取出，及切除的方式如何選擇，目前學術界仍有爭論[4]。我們對通過手術的方式接受治療的輸尿管結石病人的臨床資料進行分析，探討輸尿管結石繼發性息肉安全有效的治療方法。

對象與方法

一、對象

2015年4月～2019年12月我院收治的輸尿管上段結石繼發輸尿管息肉病人86例，其中男52例，女34例；年齡16～72歲，平均年齡(46±6)歲，患病時長8個月～5年，平均時長(21±7)個月；左側52例，右側34例。結石位于輸尿管上、中、下的病例數分別為15例、26例及45例，受試者體質量指數(BMI)為18．3～26．7 kg/m2，平均(21．3±0．9)kg/m2。將受試者根據隨機數字表法進行分組，分別為A組(36例)和B組(50例)，其中為A組行鈥激光對息肉進行切除，B組用輸尿管鉗對息肉進行鉗取。A、B兩組病人年齡、性別、患病時間及結石所處位置等比較，差異無統計學意義(P>0．05)。納入標準：(1)需與輸尿管息肉的確診標準相符，均經過直觀或者影像學相關檢查確診；(2)與輸尿管鏡鈥激光手術治療的使用范圍相符，同時病人治療過程中要做到與醫護人員積極配合。(3)受試者了解本次研究的具體內容并同意參與，本研究獲醫院倫理委員會審批。排除標準：同時患有輸尿管腫瘤或者患其他重大疾病；近2個月服用抗凝藥物，會影響本研究最終結果；伴有精神性、免疫系統以及傳染性病者。

二、方法

表2 兩組病人手術前后恢復情況(例)

1.手術方法：麻醉后，鈥激光將結石中央擊碎后取出，息肉嵌頓的結石采用輸尿管鉗取出，完全顯露息肉后，息肉較大完全堵塞輸尿管者置入安全導絲通過息肉達正常輸尿管腔，36例采用鈥激光切除息肉，鈥激光頻率設置為20 Hz，功率20 W，切斷息肉根部，并對息肉根部汽化、止血，抓鉗取出息肉。50例采用輸尿管抓鉗將息肉取出，其中蒂細長者夾住息肉蒂部稍作旋轉后取出，基底部較寬者，輸尿管鉗鉗夾突出于輸尿管管腔內的息肉，將息肉大部分或全部取出，術后均留置F5雙J管，6～8周后膀胱鏡下拔除。如息肉較大需進行病理檢驗。術后隨訪：在手術完成后的2～8個星期需要進行泌尿超聲檢查，對腎積水的程度進行了解，需進行表面麻醉或者是通過靜脈行全身麻醉后，經由輸尿管鏡進行雙J管的拔除，此外，還要進行鏡檢，對息肉的大小、形態改變以及輸尿管狹窄部位與結石嵌頓情況進行密切觀察，3個月之后行影像學復查。

2.觀察指標：(1)住院時間、手術成功率以及手術時間。(2)術后恢復情況：包括息肉形態、輸尿管狹窄及腎積水等。

三、統計學方法

結果

1.兩組手術情況比較：兩組病人的住院與手術時間比較差異無統計學意義。兩組病人的手術成功率均為100%。見表1。

2.兩組并發癥比較：手術后兩組病人均未發生發熱、尿外滲、撕脫及膿毒血癥的情況(P>0．05)。重度息肉、輸尿管狹窄及腎積水等比較，B組優于A組，差異有統計學意義(P<0．05)。見表2。

表1 兩組病人手術情況比較

討論

輸尿管息肉是一種中胚層來源的良性腫瘤。85%的病例在輸尿管中發現，其余的位于腎盂，偶爾在膀胱中發現[5]。這些息肉最常見的位置是輸尿管近端，63%位于腎盂輸尿管交界處或輸尿管上段，與右側相比，左側多見(60%)[6]。輸尿管結石較大或形態不規則，難以通過輸尿管腔排出，容易停留于輸尿管狹窄部位，停留時間較長導致局部輸尿管炎性增生反應形成息肉。研究發現，如果輸尿管結石發生嵌頓的時間大于2個月，出現炎性息肉的風險高達30%[7]。繼發性息肉由輸尿管結石而引起，被人們看做是嵌頓性結石的其中一個重要特點。

目前，影像學檢查是診斷輸尿管息肉的重要手段[8]。超聲檢查能夠及時篩查出腎積水和輸尿管結石，結石近端輸尿管擴張，但由于結石的掩蓋及超聲醫生的經驗，對于繼發的輸尿管息肉診斷較為困難。尿路上端造影檢查在息肉形態評估方面十分關鍵。如病人就診時間較晚，腎積水較重，很難達到輸尿管清晰顯影，造影劑很難到達結石遠端，對繼發性輸尿管息肉幫助不大。本組86例病人僅有5例在行輸尿管逆行造影檢查下發現結石遠端充盈缺損，術前診斷為輸尿管結石并息肉，余81例均在術中診斷。

使用輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結石聯合息肉有較好的臨床效果。本研究中，兩組病人手術效果均較滿意，兩組的住院與手術時長比較無明顯差異。輸尿管鏡碎石是治療輸尿管結石的一種重要手段，對同時伴有息肉的結石病人，如何降低手術并發癥風險，仍有待進一步研究[9]。輸尿管鏡手術中，輸尿管狹窄最令人憂慮。在對息肉的治療過程中，鈥激光會使局部輸尿管攣縮或者是黏膜蒼白，尤其是輸尿管與結石發生粘連時，在對邊緣結石治療后，會環形破壞輸尿管黏膜，出現術后輸尿管再發狹窄的幾率明顯增加。同時不排除結石在輸尿管肉芽組織或者是息肉中嵌入，在碎石的時候，對息肉進行燒灼的過程中觸碰到了輸尿管壁造成的[10]。本研究發現，通過輸尿管鉗夾的手段對輸尿管息肉進行治療，對于蒂細長者直接用輸尿管鉗自基底部咬除，這樣只造成輸尿管局部輕微損傷，不會造成輸尿管環形損傷，對于基底部廣的輸尿管息肉，僅將較為突出的息肉取出，將息肉明顯突向管腔的部分切除，不必將息肉基底部完全去除，不刻意追求輸尿管壁的平整，這樣可以減少發生輸尿管狹窄的幾率，同時并不增加息肉的復發率[11]。輸尿管息肉屬于一種黏膜層病變，在切除過程中無需累及輸尿管肌層，尤其是較寬的蒂部息肉病變，而輸尿管黏膜出現的輕微損傷并不會影響輸尿管的恢復，能夠使術后再復發的概率有效降低，過度切除更會造成輸尿管狹窄發生[12]。輸尿管息肉使輸尿管腔徑減小，對結石的自行排出和術后排石均有一定影響，不但使清除結石的難度增加，同時息肉會造成輸尿管發生梗阻，進而使結石癥狀變得更重。一旦息肉處理不及時，就會進一步造成腎積水、輸尿管狹窄等并發癥，以及腎功能進一步受損。通過輸尿管鉗治療輸尿管結石并發息肉可使息肉形態、輸尿管狹窄及腎積水等情況得到顯著改善，使發生并發癥的幾率減小。