淋巴細胞管內聚集9例臨床病理分析

王續 劉月平

血管內淋巴瘤是侵襲性極高的淋巴造血系統腫瘤，以前認為是血管內皮性腫瘤。后來研究發現，腫瘤細胞完全位于血管或淋巴管內，循環血液中極少或完全沒有，現已明確是淋巴造血組織細胞腫瘤。在絕大多數病例中，積聚于管內型淋巴瘤是B細胞型，極少數的淋巴瘤組織是T或NK細胞淋巴瘤。已經報道了相當多數量的管內型淋巴瘤，在很多活檢組織中，仍能看到在血管或淋巴管內出現淋巴細胞聚集的現象。本文報道9例淋巴細胞管內聚集病變病人的臨床病理特點，分析病變性質，探討鑒別診斷要點和發病機制。

對象與方法

一、對象

2009～2018年我院病理科診斷的淋巴細胞管內聚集病變標本9例，其中2例來自其他醫院病理科會診病例。男性3例，女性6例，平均年齡40.5歲(24～70歲)。病程平均為2.5個月(2周～2個月)。發生部位：扁桃體4例，咽弓部2例，乳腺2例，十二指腸黏膜1例。發生于扁桃體和咽弓的病人均主述為咽部發癢，有時會影響吞咽功能。肉眼觀察患處表面呈現扁平隆起狀，遂于耳鼻喉科鼻咽鏡下將患病處組織及一側扁桃體組織切除送檢，乳腺病變位于乳頭皮下導管周圍的結節，另1例因體檢發現十二指腸息肉，另感覺中腹部略有不適，行腸鏡下息肉咬檢。9例病人均無其他部位淋巴結腫大及發熱、盜汗、體重減輕等癥狀。

二、方法

標本均經過10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，3～4 μm厚連續切片，行HE及免疫組化MaxVision法染色，羅氏全自動免疫組化儀染色。抗體中選用對照進行CD3和CD20分別為T細胞和B細胞染色，其他如CD7(272)、TDT(末端脫氧核糖核酸轉移酶)、CD34、Ki-67(1∶100)、CD4、CD8、GrB(粒酶B)、CD31、D2-40選取鼠抗抗體。

結果

1.病理特征：扁桃體及咽部病變組織均為無蒂廣基突起狀，位于黏膜表面并高出粘膜，黏膜組織膨脹發紅；乳腺病變位于乳頭皮下導管周圍的質韌結節。低倍鏡下見患處組織及周圍組織被鱗狀上皮覆蓋。上皮下彌漫浸潤生長多量成熟的淋巴細胞(圖1)，病人扁桃體中局部初級淋巴濾泡分布其中。患處靠近中心及位于更深層次的淋巴濾泡顯示深、淺交替的表現，細心觀察纖維結締組織生長活躍及毛細血管花環狀生長，中等量小淋巴細胞還有少量的粒細胞點灶狀分布其中。最值得注意的是淋巴細胞彌漫浸潤的部位與深淺交替的區域內均可見大量較多如隧道樣的擴大的脈管結構，管壁菲薄，腔內襯覆單層扁平上皮，部分脈管壁向外擁起如淚滴狀，深、淺交替區與彌漫生長的淋巴細胞區混雜出現，淋巴細胞的數量增多擠壓周圍管腔正比例的擴張生長(圖2)。管腔內能見到大小一致的淋巴細胞呈片分布，細胞異型性不大，體積適中，未見明顯胞質，大部分細胞核卵圓形，染色質表現為椒鹽顆粒狀分布，核仁不明顯，病理性核分裂象及“凋亡小體”未在鏡下查見。與管腔相鄰區域，大部分纖維結締組織中，嗜酸性粒細胞及多量的小淋巴細胞點灶狀浸潤其中。1例十二指腸活檢標本，鏡下見黏膜間結締組織呈現水腫，較少中性粒細胞及較多嗜酸性粒細胞點灶分布，黏膜下層見較多量單一淋巴樣細胞分布，初級淋巴濾泡聚集生長。更典型的表現是，黏膜肌層內可見擴張的管腔被包繞在結締組織之中，管腔膨脹明顯，成熟小淋巴細胞被圈入其中擁擠排列，組織學形態也與其它咽部病例相同。

2.免疫表型 ：淋巴管內皮細胞呈D2-40(圖3)及Calretin陽性，擁擠其間小血管內皮細胞呈CD31、CD34陽性(圖4)，襯覆單層扁平上皮的擴張管腔為陰性，根據免疫組化結果可明確為淋巴導管。淋巴管內的細胞表達T淋巴細胞免疫表型，CD5、CD43及CD3(圖5)彌漫強陽性，CD4、CD8表達細胞部分陽性，CD45RO陰性，可除外T細胞淋巴瘤；Ki-67增殖指數<10%(圖6)，但在其他脈管內侵襲性淋巴瘤中，增殖指數一般較高。散在分布細胞呈CD20陽性，TIA-1、CD23、TDT和粒酶B均無表達，較為密集的淋巴管內及結蹄組織中彌漫分布的的淋巴細胞免疫組化表達完全一致，但對于淋巴組織在周圍分布較多表達CD20。

討論

擴張的導管被證明是淋巴管 ，均可見單一彌漫小淋巴細胞彌漫聚集在擴張的、內覆單層扁平上皮細胞管腔內，提示這些管腔屬脈管一類。但僅憑組織學明確辨明是淋巴導管還是微血管尚有困難。D2-40、Calretin能與淋巴管樣的脈管的相應抗原特異性結合。這種高度的特異性除可以清晰地標記出擴張淋巴導管的單層扁平上皮外，也能標記出受壓而變得塌陷的淋巴導管管腔[1]。本文9例標本的襯覆的單層扁平上皮細胞D2-40、Calretin呈現強陽性，明確為淋巴導管擴張形成的管腔；其間夾雜的毛細血管CD31表達強陽性，而扭曲或者畸形的管腔則反之，所以能夠明確擴張管腔非血管成分。Bryant等[2]曾于2007年發現1例子宮內膜處的脈管內見到的增生的淋巴樣母細胞性病變，多處醫院曾誤診為非霍奇金脈管內淋巴瘤，結合臨床癥狀及分子生物遺傳學檢測證實此病變為良性病變。Miteva等[3]曾報道1例發生于口唇部的淋巴組織聚集于淋巴管內，作者同樣根據D2-40及CD31來探測擴張管腔的起源，結果表明很大比例增生變形的腔面內皮細胞呈現D2-40陽性、CD31陰性，證實了擴張與增生的淋巴管分布其中。Ardighieri等[1]也于2008年闡述了T淋巴細胞非典型增生并聚集與淋巴管內，應用D2-40及FVIII因子排除了管腔內皮細胞的血管源性。此外，本組9例病人均行全身增強CT檢測，未見其他部位的淋巴結腫大，外周血檢測未見淋巴細胞計數升高，這也更加明確了這些管腔內的淋巴細胞彌漫分布在淋巴導管內，與淋巴管內單層扁平上皮貼合。

非霍奇金脈管內淋巴瘤與良性淋巴細胞管內聚集的鑒別要點：Plteger與Tappeiner等[1]首次以血管內皮細胞肉瘤作為診斷，系統性對此進行了描述，最初認為是一種間皮來源的惡性腫瘤。隨著免疫組化等技術的推廣，后來才明確證實了在脈管內大片增生的細胞來自于淋巴造血系統，把“血管內淋巴瘤”定義規范的進行了命名[1]。非霍奇金脈管內淋巴瘤是罕見的惡性淋巴瘤，通常表現為身體的各個組織中都有浸潤，老年人多發，臨床表現高度惡性，大多數病例都是起病隱匿，而且法醫尸檢時或腫瘤的晚期階段通過病理明確診斷[1]；B細胞淋巴瘤是最為常見的一種，對于起源于T細胞和NK細胞的病例報道文獻中實屬罕見。診斷非霍奇金脈管內淋巴瘤的先決條件是異型性較大的淋巴樣細胞廣泛分布在脈管腔內，以大的母細胞樣淋巴細胞及大細胞為典型表現。然而，脈管內良性淋巴組織增生性病變同樣也不能誤診。本院搜索到9例[1]。本組9例均為鏡下單一病灶，影像學檢查未見身體其他異常，隨訪顯示均健康生存；扁桃體病人4例，咽弓部病人2例及乳腺部位2例，存在小至中等大小的淋巴細胞聚集于脈管內，Ki-67增殖指數升高明顯，多處易見核分裂象，顯示明顯為T細胞表面抗原，IG基因顯示無單克隆；十二指腸黏膜病人1例表現為小淋巴樣細胞一致大小、彌漫生長，未查見核分裂象。因此證實管腔內的淋巴組織增生病變同樣表現為組織形態、免疫表型及遺傳學上的多樣性，但臨床表現與腫瘤性病變卻截然相反(表現為急性炎癥性起病的特點)。因此，具有良性及惡性侵襲性行為的淋巴細胞均可聚集淋巴導管內，這種現象很容易迷惑病理醫師而引起誤診誤判。本組9例病人，從臨床病理特征到細胞單一的組織學形態，從影像學表現到無異型性的核的特征，很多病理醫師會誤診為非霍奇金惰性小淋巴細胞淋巴瘤等[4]。其他醫院申請會診的理由也是高度懷疑淋巴造血系統腫瘤。因此，正確甄別脈管內聚集的大片淋巴樣細胞的生物學行為尤為重要，需詳細詢問病史，明確相關輔助檢查，分子學檢測也能提供大量證據。重新復習本文選擇的病例特點，在排除了血管內T和NK細胞淋巴瘤，T細胞抗原雖然能廣泛表達且無缺失，組織學上更有自己獨特的特點：(1)炎性起病，單發，無累及，生物學行為良好；(2)淋巴管受壓與膨脹混合存在；(3)細胞雖排列擁擠，但異型與增殖活性低；(4)周圍除有慢性炎的過程，慢性炎癥的刺激勢必導致其間質反應：如纖維化、玻璃樣變等。這些特征是一種慢性疾病發展的過程，提示一種良性病變的起病及發病機理。

圖1 鱗狀上皮下明顯可見多量成熟淋巴細胞聚集 圖2 淡染區域及淋巴細胞豐富區域內均可見大量不規則擴張的管腔，管壁薄，內襯單層內皮細胞 圖3 淋巴管內皮細胞呈D2-40陽性，Ventana Bench Mark法 圖4 擁擠其間小血管內皮細胞呈CD34陽性，Ventana Bench Mark法 圖5 淋巴管內的細胞表達T淋巴細胞免疫表型，CD3彌漫強陽性，Ventana Bench Mark法 圖6 Ki-67增殖指數<10%，Ventana Bench Mark法

目前并沒有統一的發病機制解釋說明淋巴細胞聚集于脈管內，目前比較流行的觀點如下：(1)有學者把淋巴管內組織細胞增生性病變與這種現象密切聯系，并說明患病器官中出現的免疫細胞隨著局部的免疫反應而出現的游走與轉化，同時淋巴細胞進出輸入和輸出淋巴管時需要選擇素和地址素的參與，由于信號轉導錯誤從而出現局部淋巴管內細胞方向選擇喪失，出現單一的細胞聚集成片[5]。而且由于是細胞免疫，多數是表現外源性抗原的表現，所以大量T細胞充填管腔[6]。(2)也有學者認為是存在淋巴內皮細胞具有免疫反應應答效應，局部淋巴管內皮細胞可以吸附相應的抗原抗體復合物，并吸引大量免疫細胞及組織細胞進行免疫應答，從而使得T淋巴細胞識別此抗體并進行結合，引起組織內單一淋巴樣小細胞成片聚集[6-7]。本組病例的病灶周圍可見大量纖維結締組織增生區域伴有玻璃樣變，大量成熟淋巴細胞混雜免疫細胞分布其間，免疫組織化學染色所有淋巴細胞表達一致。