甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后肺部改變及發(fā)熱的診治經(jīng)驗(yàn)

梁青壯 李朋 徐露 易辛 韋偉

甲狀腺癌是目前發(fā)病率增長(zhǎng)最快的實(shí)體腫瘤。我國(guó)國(guó)家癌癥中心2019年最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌總發(fā)病率位居惡性腫瘤第7位，女性位于第4位[1]。疫情期間，對(duì)于甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移的病人，我科經(jīng)充分評(píng)估后仍及時(shí)收入院行手術(shù)治療。我們對(duì)病人術(shù)前、術(shù)后的胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后發(fā)生肺部改變的幾率較文獻(xiàn)報(bào)道大很多，如果是量較大的乳糜胸，甚至可能出現(xiàn)呼吸困難等不適。甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)創(chuàng)面大、時(shí)間長(zhǎng)，病人術(shù)后發(fā)熱的幾率較大。本文分析46例甲狀腺癌頸部清掃手術(shù)病人的臨床資料及數(shù)據(jù)，分析其術(shù)后肺部改變情況及發(fā)熱情況(肺部改變包含很多疾病，本研究中特指術(shù)后新出現(xiàn)的肺部滲出性改變及胸腔積液)。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年12月1日 ～2020年3月1日我科行甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)46例，其中男性16例，女性30例，年齡22～59歲，平均年齡36.5歲。行左側(cè)頸部清掃10例，右側(cè)清掃24例，雙側(cè)頸部清掃12例。術(shù)后病理均診斷為甲狀腺乳頭狀癌。術(shù)前行胸片檢查及流行病學(xué)調(diào)查除外新冠肺炎接觸史，術(shù)后監(jiān)測(cè)體溫、復(fù)查胸片，必要時(shí)行胸部CT檢查。

二、方法

收集病人一般資料、手術(shù)記錄、病程記錄單、術(shù)后病理結(jié)果、術(shù)后影像結(jié)果、體溫單。側(cè)頸部清掃范圍均符合“分化型甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃專(zhuān)家共識(shí)(2017版)”對(duì)側(cè)頸部清掃范圍的建議[2]，至少包含側(cè)頸部Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ區(qū)的清掃。術(shù)后肺部改變不同程度判斷的X線表現(xiàn)依據(jù)文獻(xiàn)[3]；乳糜胸的診斷依據(jù)文獻(xiàn)[4]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.46例病人中術(shù)后肺部改變8例，包括5例滲出性改變，1例雙側(cè)胸腔少量積液，2例雙側(cè)胸腔中量積液，其中1例同時(shí)發(fā)生頸部淋巴漏。年齡<30歲16例；30～55歲28例；>55歲2例，各年齡段病人的肺部改變發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；男性16例，女性30例，不同性別病人的肺部改變發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；無(wú)吸煙史33例，有吸煙史13例，是否吸煙病人的肺部改變發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率肺比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；依據(jù)國(guó)際生命科學(xué)家學(xué)會(huì)中國(guó)辦事處中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組聯(lián)合數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組對(duì)身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的分組界定[5]，偏廋4例，體重正常25例，超重13例，肥胖4例，不同身體質(zhì)量指數(shù)病人的肺部改變發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；左側(cè)頸部清掃10例，右側(cè)頸部清掃24例，雙側(cè)頸部清掃12例，不同清掃方式病人的肺部改變發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同因素對(duì)病人術(shù)后肺部改變及術(shù)后發(fā)熱的影響(例)

2、有2例病人術(shù)后肺部改變程度隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)肺部改變加重，其中1例中量積液病人，術(shù)后第1天復(fù)查胸片為滲出性改變，術(shù)后第3天為少量積液，出現(xiàn)不適癥狀，術(shù)后第4天出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，再次復(fù)查提示積液進(jìn)展為中量[6]；另外1例少量積液病人，術(shù)后第1天復(fù)查胸片為滲出，術(shù)后第3天復(fù)查進(jìn)展為少量，無(wú)任何不適癥狀。

3、術(shù)后肺部改變陽(yáng)性8例，其中4例術(shù)后發(fā)熱(50%)，肺部改變陰性38例，其中1例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱(2.6%)。是否有肺部改變病人術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后肺部改變情況對(duì)術(shù)后發(fā)熱的影響(例，%)

4、術(shù)后肺部改變陽(yáng)性病人中，滲出性的5例中有3例術(shù)后發(fā)熱，少量積液的1例發(fā)熱，大量積液的2例均無(wú)發(fā)熱，3例乳糜胸均為雙側(cè)胸腔積液。

討論

病人年齡、性別及有無(wú)吸煙史對(duì)術(shù)后發(fā)生肺部改變及術(shù)后發(fā)熱影響不大，BMI值與病人術(shù)后肺部改變關(guān)系密切，但并非成正比或者反比，偏廋及肥胖的病人更易發(fā)生肺部改變，不同BMI的病人術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。偏廋及肥胖的病人更易發(fā)生術(shù)后發(fā)熱，具體機(jī)制不詳。

左側(cè)頸部清掃10例，右側(cè)頸部清掃24例，雙側(cè)頸部清掃12例，不同清掃方式術(shù)后病人的肺部改變發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中雙側(cè)頸部清掃發(fā)生肺部改變的幾率高于單側(cè)頸部清掃，說(shuō)明雙側(cè)頸部清掃更容易出現(xiàn)肺部改變。主要原因可能是雙側(cè)頸區(qū)相比單側(cè)會(huì)涉及更豐富的淋巴管、胸導(dǎo)管，對(duì)淋巴回流系統(tǒng)造成的影響更大，并且大部分雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)比單側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)，呼吸機(jī)對(duì)肺部的通氣損傷有可能更大。滲出性改變有可能是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，呼吸機(jī)對(duì)肺部的通氣損傷導(dǎo)致，也有可能是乳糜胸的前期表現(xiàn)。側(cè)頸部清掃后發(fā)生乳糜胸的概率罕見(jiàn)。Rajesh Singh等[7]匯總了1951年～2014年可查閱到的英文文獻(xiàn)，共報(bào)道27例，極有可能是僅對(duì)術(shù)后有胸悶不適等癥狀的病人進(jìn)行了檢查，而并沒(méi)有對(duì)所有術(shù)后病人進(jìn)行篩查導(dǎo)致了很多遺漏病例。

術(shù)后發(fā)生肺部改變的共8例，其中4例術(shù)后發(fā)熱，未發(fā)生肺部改變的38例，其中1例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱。術(shù)后發(fā)生肺部滲出性改變或者乳糜胸的病人更容易術(shù)后發(fā)熱，但并非成正比，2例中量積液的均未發(fā)熱。甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)雖然是一類(lèi)切口，但手術(shù)創(chuàng)面大、時(shí)間長(zhǎng)(超過(guò)3小時(shí))，屬于發(fā)生院感及手術(shù)部位切口感染的高危因素。甲狀腺術(shù)后，因氣管插管會(huì)造成咽部刺激性疼痛、咳嗽等癥狀，因疫情前的霧化吸入治療有可能導(dǎo)致氣溶膠感染，我科更改為術(shù)后使用地塞米松靜脈滴注。如病人術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)觀察切口有無(wú)感染，并給予及時(shí)換藥，必要時(shí)行切口分泌物和血液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果應(yīng)用抗生素。若發(fā)熱伴有上呼吸道感染癥狀應(yīng)請(qǐng)發(fā)熱門(mén)診或者呼吸內(nèi)科會(huì)診[8]。發(fā)熱病人需進(jìn)一步行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉檢查，同時(shí)進(jìn)一步檢測(cè)肺部CT，鑒別新冠肺炎、滲出性改變或者乳糜胸。

甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后可產(chǎn)生肺部改變、發(fā)熱等并發(fā)癥，積極發(fā)現(xiàn)相關(guān)影響因素可對(duì)臨床工作有指導(dǎo)作用。