肺動脈高壓三尖瓣反流壓差與血腦鈉肽前體及并發心力衰竭的關系

高蓉，于瑋慧，凌衛明，焉高亮

作者單位：1南京醫科大學附屬無錫精神衛生中心，aB超室，b檢驗科，江蘇 無錫214000；

2東南大學附屬中大醫院心血管內科，江蘇 南京210009

肺動脈高壓是指肺動脈壓力升高并超過一定界值的血流動力學及病理生理狀態，其可是獨立的疾病，亦可是并發癥或綜合征。易于疲勞、呼吸短促、暈厥、胸痛及腿踝部水腫等是肺動脈高壓常見臨床癥狀，其可進行性發展而導致心力衰竭（心衰），增加治療難度，嚴重危及病人生命，需引起高度重視。尋求肺動脈高壓并發心衰的有效預測指標對臨床治療具有重大意義。三尖瓣反流指血液從右心室通過關閉不嚴的三尖瓣反流進入右心房，反流的壓力差可反映右心房與右心室間的壓力梯度，并可間接反映肺動脈的壓力，有研究顯示，三尖瓣反流與慢性心力衰竭病人不利預后明顯相關。腦鈉肽（BNP）屬心臟神經激素，由心室肌細胞分泌，可裂解為無活性的腦鈉肽前體（PRO-BNP）并釋放入血，在血管張力、心血管功能方面發揮重要作用。有研究顯示，PRO-BNP 可反映心力衰竭嚴重程度以及能判斷預后。本研究特探討肺動脈高壓病人三尖瓣反流壓差與血PRO-BNP 的關系及并發心衰的關系，旨在為臨床預測心衰的發生提供參考依據并指導治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年2月至2018 年11 月無錫市精神衛生中心收治的肺動脈高壓病人87例（疾病組），另選取同期體檢健康者79 例（健康組）。疾病組男51 例，女36 例，年齡（66.45±8.73）歲，年齡范圍為39～88歲，病程（7.34±1.86）年，病程范圍為2～15 年，病情嚴重程度：輕度32 例（肺動脈壓＞35～50 mmHg），中度34例（肺動脈壓＞50～70 mmHg），重度21 例（肺動脈壓＞70 mmHg），其中特發性肺動脈高壓5 例，疾病相關性肺動脈高壓3 例（門脈高壓3例），肺部疾病所致肺動脈高壓31例（慢性阻塞性肺疾病27 例、間質性肺疾病4 例），左心疾病所致肺動脈高壓23例（收縮功能不全10例、瓣膜病13例），慢性血栓栓塞性肺動脈高壓10 例，其他15 例；健康組男44 例，女35 例，年齡（60.26±7.41）歲，年齡范圍為35～85 歲。兩組受試者在性別、年齡方面差異無統計學意義（P ＞0.05）。

納入標準：疾病組均符合肺動脈高壓診斷標準，且經實驗室檢查、超聲心動圖檢查等確診；健康組查體健康，無心肺疾病；所有受試者均為竇性心律，受試者或其近親屬均簽署知情同意書；排除標準：原發性心肌病、右室心肌梗死、右室安裝起搏器、右室流出道梗阻、三尖瓣器質性病變等病人；急性呼吸窘迫、重癥肺部感染、急性肺栓塞疾病者；惡性腫瘤、膿毒癥、肝腎重要臟器嚴重疾病者；代謝性疾病及腦血管疾病者。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。。

1.2 方法

1.2.1 三尖瓣反流壓差測量 疾病組于入院當天、健康組于體檢時均采用多普勒超聲心動圖（PHILIPS EPIQ7C 和GE VividE9）測量，探頭頻率為2.0～4.5 MHz，受試者取左側臥位，且平靜呼吸，連接同步心電圖，取心尖四腔心切面檢測三尖瓣反流壓差。

1.2.2 血清PRO-BNP 水平檢測 疾病組于入院24 h 內未治療前、健康組于體檢時均采集空腹肘靜脈血4 mL置入抗凝管中，離心15 min（2 000 r/min），分離血清，采用電化學發光法測定血清PRO-BNP水平，全自動電化學發光免疫分析儀及對應試劑盒均購自德國羅氏公司。

1.2.3 三尖瓣反流壓差與血清PRO-BNP 水平關系分析 采用Pearson 相關性分析法分析肺動脈高壓病人三尖瓣反流壓差與血清PRO-BNP水平的關系。

1.2.4 三尖瓣反流壓差與并發心衰的關系分析

根據肺動脈高壓病人是否并發心衰情況將其分為心衰組與無心衰組（心衰判斷標準：參照中華醫學會心血管病分會，右心衰竭診斷和治療中國專家共識，病人存在右心衰竭癥狀與體征，且通過超聲心動圖、放射性核素顯像及心臟磁共振等檢查顯示存在右心結構、功能異常及心腔內壓力增高的客觀證據等），將三尖瓣反流壓差及血清PRO-BNP 水平設為自變量，其中三尖瓣反流壓差≤50 mmHg、PROBNP ≤600 ng/L 均賦值為0，三尖瓣反流壓差＞50 mmHg、PRO-BNP ＞600 ng/L均賦值為1；另將肺動脈高壓并發心衰設為因變量，未發生賦值為0，發生賦值為1，采用logistic 回歸分析法分析肺動脈高壓病人三尖瓣反流壓差與伴發心衰的關系。

1.3 觀察指標

觀察疾病組與健康組三尖瓣反流壓差及血清PRO-BNP水平；疾病組三尖瓣反流壓差與血清PRO-BNP水平的關系；心衰組與無心衰組三尖瓣反流壓差及血清PRO-BNP水平；肺動脈高壓病人三尖瓣反流壓差、血清PRO-BNP水平與并發心衰的關系：計算比值比（OR）及95%置信區間（95%CI）。

1.4 統計學方法

數據的統計學分析采用SPSS 24.0 軟件，計量資料以x ± s 表示，采用t 檢驗，計數資料（%）采用χ檢驗，三尖瓣反流壓差與血清PROBNP的關系采用Pearson 相關性分析，肺動脈高壓病人三尖瓣反流壓差與并發心衰的關系采用logistic回歸分析法，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疾病組與健康組三尖瓣反流壓差及血清PROBNP 水平比較

疾病組三尖瓣反流壓差及血清PRO-BNP 水平均高于健康組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組三尖瓣反流壓差及血清腦鈉肽前體（PRO-BNP）水平對比/x ± s

2.2 疾病組三尖瓣反流壓差與血清PRO-BNP水平的關系

經Pearson相關性分析，疾病組三尖瓣反流壓差與血清PRO-BNP水平呈顯著正相關（r=0.643，P=0.001）。

2.3 心衰組與無心衰組三尖瓣反流壓差及血清PRO-BNP 水平比較

87 例肺動脈高壓病人中共有26 例伴發心力衰竭，心力衰竭并發率為29.89%（26/57）；心衰組三尖瓣反流壓差及血清PRO-BNP 水平均高于無心衰組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

2.4 肺動脈高壓病人三尖瓣反流壓差與并發心衰的關系

經logistic 回歸分析法分析，三尖瓣反流壓差＞50 mmHg及血清PRO-BNP ＞600 ng/L均是肺動脈高壓病人伴發心力衰竭的危險因素（OR=3.146、2.737，P ＜0.05），見表3，4。

表2 心衰組與無心衰組三尖瓣反流壓差及血清腦鈉肽前體（PRO-BNP）水平對比/x ± s

表3 三尖瓣反流壓差、腦鈉肽前體與肺動脈高壓并發心衰的賦值情況

3 討論

肺動脈高血壓是臨床常見病及多發病，可由先天性心臟病、左心疾病、結締組織疾病、缺氧性病變等引起。該病可導致右心室壓力負荷增大，影響右心功能，最終可誘發右心衰竭，若不能及早發現及診治，則可迅速惡化而發生死亡。因此，積極尋求有效檢測手段以對病情進展作出明確判斷意義重大。本研究特分析肺動脈高壓病人三尖瓣反流壓差與血PRO-BNP 的關系及在心力衰竭發病過程中的意義，以期為臨床預防提供指導。

本研究結果發現，疾病組三尖瓣反流壓差及血清PRO-BNP水平均較健康組升高，且疾病組三尖瓣反流壓差與血清PRO-BNP 水平呈顯著正相關（P ＜0.05），提示肺動脈高壓病人三尖瓣反流壓差明顯增大，血清PRO-BNP 水平明顯升高，且二者呈顯著正相關。有研究表明，采用多普勒超聲心動圖檢測三尖瓣反流壓差可準確評價肺動脈收縮壓。肺動脈高壓病人隨著肺動脈壓力的增大，右心失代償，則出現形態改變，促使右心室內徑擴大，右心室的擴大對乳頭肌及腱索產生牽拉，可導致三尖瓣瓣葉未能處于原來的解剖位置進而引起關閉不全，并可相對擴大三尖瓣環而引起關閉不全，則出現三尖瓣反流。持續的肺動脈高壓引起右心室后負荷增加，則三尖瓣反流壓差明顯增大。PRO-BNP 是一種無活性肽段殘片，是心肌細胞受刺激后釋放的PROBNP 的裂解產物，其濃度相對穩定，個體變異較小，且相對分子質量比較大，便于實驗室檢測。肺動脈壓力升高，可刺激右心室，則促使其釋放出PROBNP，且隨著肺動脈壓力不斷升高，對心肌細胞的牽拉刺激更強，則釋放入血的PRO-BNP 水平明顯上升。有研究表明，慢性阻塞性肺疾病合并肺動脈高壓病人血清PRO-BNP 水平明顯高于單純慢性阻塞性肺疾病者，此與本研究結果相符合。此外，根據上述研究分析，三尖瓣反流壓差可用來評估肺動脈收縮壓，則可間接反映肺動脈壓力，其增加明顯，則表明肺動脈壓力上升明顯，則可進一步表明對心肌細胞的刺激增加，促使血PRO-BNP 水平升高，因此，肺動脈高壓病人三尖瓣反流壓差與血清PRO-BNP水平顯著正相關。

表4 肺動脈高壓病人三尖瓣反流壓差與并發心衰的關系

本研究結果還發現，87 例肺動脈高壓病人中共有26 例伴發心力衰竭，心力衰竭并發率為29.89%（26/57），提示肺動脈高血壓病人并發心衰的幾率較高，臨床治療中需提高警惕，積極制定相應預防對策以減少心衰的發生。另本研究結果發現，心衰組三尖瓣反流差及血清PRO-BNP 水平均較無心衰組升高，且經logistic 回歸分析發現，三尖瓣反流壓差＞50 mmHg 及血清PRO-BNP ＞600 ng/L 均是肺動脈高壓病人伴發心力衰竭的危險因素，提示肺動脈高壓并發心衰病人的三尖瓣反流壓差及血清PRO-BNP 水平升高更加顯著，且三尖瓣反流壓差與血清PRO-BNP 水平可用作肺動脈高壓病人發生心衰的預測指標。三尖瓣反流進行性加重，則表明肺動脈持續高壓，導致右心室持續超負荷工作而促使其收縮力漸漸減退，進而右室內徑擴大及舒張末壓增高，進一步導致右房壓增高，則體循環靜脈血出現回流障礙而引起右心衰竭，因此，三尖瓣反流壓差對肺動脈高壓伴發心衰具有預測價值。已有研究表明，PRO-BNP 是臨床反映心衰的理想標志物。另有研究顯示，在肺動脈高壓所致右心衰竭病人中，經治療后，血PRO-BNP 降低更明顯者的心功能改善越明顯。肺動脈高壓伴發心衰時，右室前壁厚度、右室流出道及肺動脈橫徑增大，心室壓力負荷、容量負荷逐漸增加，則心室分泌PRO-BNP 增多，另缺氧亦可刺激PRO-BNP 分泌，則PRO-BNP 可反映肺動脈高壓伴發心衰程度。

綜上，肺動脈高壓病人的三尖瓣反流壓差及血清PRO-BNP水平均顯著增高，此二者呈顯著正相關性，且三尖瓣反流壓差對臨床預測心衰的發生具有重要價值。