某地鐵公司變電所人員觸電事故原因分析及安全對策

曹亞平

（山西能源學院，山西 晉中 030600）

1 概述

當前，地鐵在城市交通中發揮著越來越重要的作用，對地鐵運營的安全性也提出了更高的要求。在地鐵運營安全中，供電安全占據著重要的地位，直接影響人們的人身安全。地鐵列車及站臺的各項供電是通過變電所進行的，然而，變電所的生產運行涉及眾多作業環節、設備以及工作人員，難免會由于各種因素而可能造成人身傷亡事故。人員觸電事故是變電所運行生產中危害極大的一種事故類型，不僅危及人員的生命安全，給企業及家庭帶來了巨大的經濟損失，同時，也會影響地鐵運營安全，產生不利的社會影響。因此，須深入分析和研究變電所人員觸電事故的發生原因，以保障變電所的安全生產。

分析總結典型安全事故案例，對以后的安全生產工作有著重要的指導意義。本文針對一起某地鐵公司變電所人員觸電事故，運用魚骨圖分析法從人、設備、環境、安全管理4方面因素定性分析引發事故發生的原因，繪制該起事故魚骨圖；以變電所人員觸電危險性分析為研究對象，結合層次分析法定量分析各影響因素權重，確定事故發生的主要和次要因素，并據此提出針對性的安全提升對策，加強安全事故預防工作。

2 魚骨圖與層次分析法方法簡介

2.1 魚骨圖分析方法

魚骨圖一種通過找出問題產生的所有原因，從而發現問題“根本原因”的分析方法，其最早由日本管理大師石川馨提出，原用于質量管理。魚骨圖分析法所具有的簡潔實用、直觀深入、邏輯清晰等優點，使其已成為一種經典的管理工具，廣泛應用于各項管理領域中。繪制魚骨圖時，可按如下步驟進行：（1）定義問題，將分析的問題繪制為魚頭；（2）通過頭腦風暴法找出導致問題出現的種種因素（原因）；（3）確定各因素的相互關聯性及從屬層次；（4）按照各因素的屬性及層次羅列出魚骨圖的大、中、小骨等的完整框架。

2.2 層次分析法

層次分析法（AHP）是美國運籌學家薩蒂于20世紀70年代提出的一種定性和定量分析相結合的分析方法,適用于多目標、多準則情境下的決策選用。該方法將人們難以量化的主觀定性問題運用邏輯推理及數學運算進行量化處理,以此實現對復雜問題的判斷、決策過程的系統化、數量化。基本步驟如下：

（1）建立遞階層次結構。將復雜的系統問題分解為不同層次的影響因素，依據各因素間的關聯影響以及從屬關系建立遞階層次結構。

（2）構造判斷矩陣。對隸屬于各目標、準則的同一層次因素進行兩兩比較,采用如表1所示的1-9標度法構造判斷矩陣。

表1 1-9標度

（3）計算單指標因素權重。計算各判斷矩陣的最大特征值λmax及對應歸一化特征向量w。

（4）一致性檢驗。為確保判斷矩陣構建是否合理，須進行一致性檢驗。其計算公式為：

式中，RI值由下表2可查得；當CR＜0.1時，則矩陣滿足一致性檢驗，則w即為因素權重。

表2 隨機一致性指標 RI 取值表

3 觸電事故魚骨圖及層次分析法分析

事故概況：某地鐵公司變電所，值班員張某找來站務人員吳某、李某進入變電所內聊天。經吳某提議，三人在變電所里玩起了捉迷藏。在吳某找躲藏的地方的過程中，他看到了變電所寬大的配電變壓器柜，躲了進去，當場觸電，被電成了下半身癱瘓。

3.1 觸電事故原因魚骨圖分析

詳細查閱相關文獻資料，采用頭腦風暴法，并參考國家標準《企業職工傷亡事故分類》中事故產生原因的分類，從人、設備、環境及管理4方面因素系統、全面分析導致此起事故發生的原因，從而繪制出此起事故的魚骨圖。

（1）人的因素。值班員、站務員無視安全管理規章制度，違章違規作業；素質低下，思想松懈，在變電所內聚集嬉戲；安全知識和意識不足，對變電所內危險源認知不清；值班長之前多次撞見吳某、李某違規進入變電所，但并未及時制止規勸，放任違章違規作業發生。

（2）設備因素。變壓器柜柜門無閉鎖裝置，人員能隨意打開；變壓器柜設備無開門跳閘的安全防護功能。

（3）環境因素。變電所內帶電區域標識不清，人員得不到危險源警示信息；變電所不夠清潔，設備設施雜亂；無監控設備，未對員工違章違規行為產生有效的震懾作用，對人員作業狀況掌握不清。

（4）管理因素。變電所為節省人力，實行單人值班，違反了行業規范；管理不善，員工工作熱情不高，安全工作氛圍差；安全管理薄弱，安全檢查、監管、指導不到位；作業標準、流程、安全知識培訓不到位。

由上述分析，繪制某地鐵公司變電所人員觸電事故魚骨圖，如圖1所示。

圖1 某地鐵變電所人員觸電事故魚骨圖分析

3.2 層次分析法分析

依據上述魚骨圖分析結果，以變電所人員觸電危險性分析為總目標層，構建如圖2所示的層次結構，采用層次分析法定量評價各因素。

（1）因素權重計算及一致性檢驗。根據上述事故致因因素分析及結合相關專家意見，按1-9標度法對各層因素進行賦值，構造各層次判斷矩陣，計算其最大特征值及對應的歸一化特征向量；并利用式（1）、（2）進行一致性檢驗，計算結果見表3～7。

圖2 變電所人員觸電危險性分析層次圖

表3 判斷矩陣A-B計算

表4 判斷矩陣B1-C計算

表5 判斷矩陣B2-C計算

表6 判斷矩陣B3-C計算

表7 判斷矩陣B4-C計算

由上述計算結果，各判斷矩陣均符合一致性要求。由此，各級指標因素對總目標層的綜合權重計算結果如表8所示。

（2）變電所人員觸電危險性分析結論。根據表8不同層次各指標因素綜合權重值，可得出如下結論:第一，變電所人員觸電危險性中，人的因素、安全管理因素是導致觸電事故發生的主要原因，其次為設備因素，再次為環境因素。第二，二級指標因素中綜合權重前五分別為：違章作業C1、安全知識和意識不足C2、安全管理薄弱C12、設備開門跳閘防護C6、違章行為不制止C3。實際上，C1、C2、C6、C3因素正是導致事故發生的直接原因，而C12因素綜合權重的高值表明事故背后深層次的原因則是安全管理因素。

（3）安全提升對策。第一，提升員工安全知識和意識。使員工對作業場所中的危險源及危險性有充分的認識，能夠直觀體會到違章作業引發事故帶來的嚴重后果；定期組織員工進行安全生產知識及技能考試，將安全知識轉化、固化為員工自身的安全行為習慣、意識。第二，強化一線管理人員職責，能夠有效排查作業現場隱患，堅決制止作業人員違章違規行為，杜絕現場管理“寬、松、軟”的現象。第三，健全安全管理體制。

表8 變電所人員觸電危險性各指標因素綜合權重

及時修訂和完善安全管理規章制度，并加強員工思想建設，構建企業安全文化；落實安全檢查、監管、指導，確保安全管理規章制度及措施落在實處。

4 結語

本文對一起地鐵公司變電所人員觸電事故采用魚骨圖法定性地分析了事故發生的各種原因，據此繪制出安全事故魚骨圖，并運用層次分析法對影響變電所觸電危險性的各種因素進行權重計算，評判其中的主要因素及次要因素，由此提出針對性的安全提升對策，做到嚴守安全規章制度，杜絕違章違規行為，強化安全檢查、監管，以保障變電所生產運行的安全穩定。