兒童活體肝移植手術中供者體重指數及體脂率對受者術后早期肝功能恢復的影響

張晉平，朱志軍，4，孫麗瑩，魏林，曲偉，曾志貴，張海明，劉穎，李宏宇，王君，檀玉樂（1.首都醫科大學附屬北京友誼醫院肝移植中心，北京100050；2.首都醫科大學附屬北京友誼醫院重癥醫學科，北京 100050；3.首都醫科大學兒童肝臟移植臨床診療與研究中心，北京 100050；4.國家消化系統疾病臨床醫學研究中心，北京 100050）

在肝移植手術中，脂肪肝供肝可能導致移植物早期發生原發性無功能（primary nonfunction，PNF）和早期肝功能不良等并發癥［1］。國際報道中脂肪肝在全球一般人群中的患病率約為25%，而全球患病率約為3%～5%［2］， 在我國約27%的城市人口患有不同程度脂肪肝，非酒精性脂肪肝患病率約15%［3-4］。由于肝臟脂肪變性非常常見，這導致潛在供肝為脂肪肝的可能性越來越大， 而肥胖與脂肪肝密切相關，體重指數（body mass index，BMI）及體脂率（percentage body fat，PBF）可以在一定程度上反映人群的肥胖情況。而目前關注于活體肝移植手術中，供者BMI 及PBF 對受者預后的研究較少。本研究旨在探討在兒童活體肝移植手術中供者BMI 及PBF 對受者術后早期肝功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用回顧性研究方法，選取首都醫科大學附屬北京友誼醫院2019 年12 月至2021 年4 月行活體肝移植手術的患者32 例。經首都醫科大學附屬北京友誼醫院生命倫理委員會審查通過（2018-P2-111-01）。納入與排除標準，納入標準：① 通過活體肝移植手術供者評估，身心健康；② 術前影像學檢查未提示中度及以上肝臟脂肪變性；③ 術中熱缺血時間在5 min 內，冷缺血時間在40 min 內；④ 術中出血量≤100 ml；⑤ 圍術期無外科并發癥（包括肝靜脈、門靜脈、肝動脈狹窄及膽道并發癥）；⑥ 術前體內乙肝病毒、EB 病毒、巨細胞病毒核酸檢測陰性；⑦ 受者年齡小于12 歲。排除標準：① 身體條件及心理條件未能通過活體肝移植手術供者評估；② 術前影像學檢查提示中度及以上肝臟脂肪變性；③ 術中熱缺血時間在5 min 以上，冷缺血時間在40 min 以上；④ 術中出血量大于100 ml；⑤ 圍術期發生外科并發癥（包括肝靜脈、門靜脈、肝動脈狹窄及膽道并發癥）；⑥ 術前體內乙肝病毒、EB 病毒、巨細胞病毒核酸檢測陽性；⑦ 受者年齡大于12 歲。末次隨訪時間截止到2021 年5 月1 日。

1.2 觀察指標：納入分析因素包括供者年齡、性別、身高、體重、BMI、PBF 及受者年齡、性別、診斷、預后、總體生存時間、術后第1 天、第3 天、第7 天、第14 天外周血生化檢查丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）。其中受者男性21 例（65.6%），女性11 例（34.4%），手術時平均月齡為（42.3±42.2）個月，平均GRWR 為2.23%±1.1%。因肝功能衰竭或遺傳代謝疾病需接受活體肝移植手術，其中鳥氨酸氨甲?；D移酶缺乏癥2 例（6.3%），膽道閉鎖16 例（50.0%），PFIC Ⅱ型3 例（9.4%）， 瓜氨酸血癥Ⅰ型2 例（6.3%），不明原因肝功能衰竭2 例（6.3%），肝肺綜合征1 例（3.1%），丙酸血癥2 例（6.3%），酪氨酸血癥I 型1 例 （3.1%），精氨酸血癥1 例 （3.1%），原發性高草酸尿癥I 型1 例（3.1%），門靜脈海綿樣變1 例（3.1%）。32 例受者一般情況見表1。

表1 32 例受者一般情況

供者男性16 例（50%），女性16 例（50%），手術時平均年齡為（34.3±5.0）歲。平均BMI 為（23.2±3.3） kg/m2，平均體脂率為26.1%±7.4%。

供者BMI 及PBF 標準：① 身高：采用機械式身高計 （恒盛體檢設備有限公司，TZG），要求被體檢者赤足、脫帽、只穿貼身衣褲，呈立正姿勢背向立柱站立在身高計的底板上。上肢自然下垂，兩腿伸直，足跟并攏，足尖分開約60°，雙膝并攏挺直，足跟、骶骨及肩胛間區與立柱接觸，軀干自然挺直，頭部正直，兩眼平視正前方，耳屏上緣與眼眶下緣保持在同一水平。測試者站在被體檢者右面，將滑測板沿立柱輕輕下滑至與被體檢者頭頂點接觸，兩眼與滑測板在同一水平面時讀數。精確到0.1 cm，測量2 次，測試誤差不得超過0.5 cm，如超過，需測量第3 次，取數值較接近的2 次讀數，求平均值。② 體重及體脂率：采用體成分分析儀（日本百利達公司，MC-180）由經過專業培訓并考核合格的測試者測量研究對象的體脂含量。測量時要求研究對象不穿外衣、鞋子、襪子等衣物，并且摘掉手表、戒指等金屬物品。32 例供者一般情況見表2。

表2 32 例供者一般情況

1.3 治療方法：所有受者的肝移植手術由相同的移植團隊以經典原位肝移植術式完成，在術后早期所有患者均采用他克莫司、嗎替麥考酚酯及甲基強的松龍的三聯免疫抑制治療方案，血漿他克莫司濃度維持在 8 ～ 12 ng / ml。所有供者的供肝獲取手術由同一移植團隊以腹腔鏡下供肝獲取術式完成。

1.4 統計學分析：應用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析，統計受者在接受活體肝移植手術術后第1 天、第3 天、第7 天、第14 天的外周血ALT 值，計算線性方程，得到斜率為降低趨勢；計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩樣本均數差異性分析采用獨立樣本t 檢驗。以P ≤0.05 為有統計學意義。

2 結 果

因BMI 在不同年齡、性別、種族人群中身體結構組成存在差異。國際上很多國家使用BMI 切點（臨界點）為18.5 ～24.9 kg/m2［5］。國內專家共識，BMI 切點應為18.5 ～23.9 kg/m2［6］。分別按照WHO、中國2 種標準分為肥胖組（高BMI）、非肥胖組（正常BMI）組，以及低體重、正常、超重、肥胖，見表3。本研究供者按不同標準分類結果見表4。體脂率根據WHO 推薦體脂率評價肥胖的標準為男性≥ 25%，女性≥ 35% 評定［7］。

表3 BMI 分類標準（kg/m2）

表4 不同標準BMI 分類數量（例）

32 例受者在術后第1 天、第3 天、第7 天、第14 天外周血生化檢查ALT 見圖1。

圖1 受者術后ALT 值

通過32 例受者術后2 周內外周血ALT 及天數，計算線性方程，得到斜率為降低趨勢。

供者BMI 正常組受者為19 例，ALT 下降趨勢平均值為-89.41±80.18，供者BMI 異常組受者為13 例，ALT 下降趨勢平均值為-81.37±61.42，P ＝0.751，說明供者BMI 正常組的受者ALT 下降趨勢與供者BMI 異常組的ALT 下降趨勢沒有統計學差異。供者體脂率非肥胖組受者為26 例，ALT 下降趨勢平均值為-89.59±79.92，供者體脂率肥胖組受者為6 例，ALT 下降趨勢平均值為-71.23±5.93，P ＝0.583，說明在供者體脂率非肥胖組的受者ALT 下降趨勢與供者體脂率肥胖組的ALT 下降趨勢沒有統計學差異（表5）。

表5 供者BMI 及體脂率分組

我們觀察32 例患者術后病理，其中有8 例患者存在小于10% 的肝臟脂肪變性，2 例10%～20%的肝臟脂肪變性，2 例20%～30%的肝臟脂肪變性，剩余20 例患者未見脂肪變性。54.5% BMI ＞23.9 kg/m2的患者病理提示肝臟脂肪變性，23.8% BMI ≤23.9 kg/m2的患者病理存在脂肪變性，但是我們可以看到當BMI 數值越高，其與肝臟脂肪變性程度相關性越高。

3 討 論

到目前為止，關于供者體重指數及體脂率對肝移植術后受者預后影響的研究有限。本研究旨在探討供者體重指數及體脂率對活體肝移植術后肝功能恢復的影響。大多數情況下，組織學證實的肝脂肪變性等級是評價移植質量的首選指標，而不是供者BMI 及體脂率［8］。這種評估方法的一個問題是，組織切片中肝臟脂肪變性的定量具有很強的觀察者依賴性，而且不可重復［9］。此外，在許多情況下，由于時間限制，組織學評估供者供肝脂肪變性情況是不現實的。使用供者BMI 及體脂率作為評價供肝質量的標志物的優點是它幾乎適用于所有病例［10］。然而，BMI 及體脂率與肝臟脂肪變性的相關性程度存在爭議［11］。根據這32 例供者術后供肝活檢，BMI 提示＞23.9 kg/m2，脂肪肝陽性率為54.5%，體脂率大于正常值時，脂肪肝陽性率為50.0%，在BMI 及體脂率均超出正常值時，脂肪肝陽性率為50%，說明在BMI 及體脂率均超出正常值時，肝移植術前行肝臟穿刺活檢更有意義。

因患者在肝移植術后早期，常應用抗凝治療預防術后早期血栓形成，凝血功能恢復受藥物影響比較嚴重，所以選取ALT 下降趨勢為觀察指標。通過分析數據，1 例患者術后出現排斥反應，經積極治療后恢復，其供者BMI ＞23.9 kg/m2，體脂率正常。所有患者在觀察期均存活，生存率為100%。整體數據顯示，在BMI及體脂率異常供者的病例里，受者在術后早期以ALT 為肝功能評價標準的情況下，肝功能恢復較BMI 及體脂率正常供者無明顯差異。說明至少在23.9 kg/m2＜BMI ＜30.0 kg/m2，體脂率在25%＜男性＜35%，35%＜女性＜40%范圍，BMI 及體脂率異常的供者，供肝對于受者術后早期恢復沒有影響，在臨床供體選擇上，我們可以選擇BMI 及體脂超過正常值的人群作為供者。

在我們的研究中發現有些高BMI 供者，其體脂率較低，屬于較健碩體型，而有些哺乳期女性，因雌激素及孕激素影響，出現高BMI 及高體脂率，其供肝病理未見肝臟脂肪變性，有些BMI 及體脂率正常的供者，供肝病理卻可見肝臟脂肪變性。結合術后病理，我們發現BMI 及體脂率對于肝臟脂肪變性的預測準確率均不到80%，所以針對兒童活體肝移植供者BMI 及體脂率評價供肝質量，以及對受者術后早期肝功能恢復及預后，還應加入其他衡量指標，做更大規模臨床數據分析。

（收稿日期：2021-08-27）