經皮髕骨針加鈦纜治療髕骨骨折的臨床研究

路鵬飛，張健，陳曉林

（重慶市長壽區人民醫院骨一科，重慶 401220）

髕骨骨折為下肢常見骨折，約占全身骨折的1%[1]。目前髕骨骨折為關節內骨折關節面臺階＞2 mm的骨折、伸膝功能障礙及星形粉碎性骨折，雖然支持帶未受損傷但由于關節面不匹配，需手術治療[2]，目前治療髕骨骨折方法較多，本研究選取2017年1月至2019年7月本院收治的53例髕骨骨折患者為研究對象，旨在探討經皮髕骨針加鈦纜治療髕骨骨折的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年7月本院收治的53例髕骨骨折患者為研究對象，其中男24例，女29例；年齡24～85歲，平均（56.36±7.98）歲；左側24例，右側29例；致傷原因：車禍多發傷3例，意外跌傷50例；受傷至手術時間為3～8 d，平均（4.2±1.1）d。根據患者意愿分為切開組（n=30）和經皮組（n=23）。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。本研究經本院倫理委員會審核批準。患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 切開組在髕骨正中切口下應用髕骨針加鈦纜內固定治療。患者仰臥位，在硬膜外麻醉或腰麻下實施手術。大腿綁縛氣囊止血帶，取膝正中縱行做手術切口，切開皮膚、皮下組織及髕前深筋膜和周圍腱膜，顯露髕骨骨折端，觀察髕骨骨折情況，清除骨折端凝血塊，清除嵌入折端的腱膜，沖洗膝關節腔，直視下復位骨折斷端，使用巾鉗進行骨折復位并臨時固定，通過兩側破損腱膜傷口，使用手指檢查關節面是否平整，C 型臂X 線機透視，透視確認骨折復位，應用2 枚直徑為2.0 cm 髕骨針選擇髕骨矢狀面中、后1/3 層深度，自髕骨下極兩側向另一極平行置入，再將鈦纜穿入髕骨針針孔繞于髕骨針端部后在髕前“8”字交叉固定，髕骨針尾部用克氏剪截留約1.0 cm，再次C型臂X線機透視，以確認骨折對位對線，關節面平整，內固定物位置準確，沖洗傷口，修補兩側腱膜，關閉傷口。

經皮組在應用髕骨周圍做有限切口下應用髕骨針加鈦纜內固定治療。患者仰臥位，在硬膜外麻醉或腰麻下實施手術，大腿綁縛氣囊止血帶，應用克氏針固定較大骨塊，在C型臂X 線機透視下復位骨折線，應用點狀復位鉗臨時固定，若仍有較小骨塊移位應用克氏針固定骨塊撬撥調整，應用克氏針臨時固定，待在C型臂X線機透視下髕骨骨折復位良好后，應用2枚直徑為2.0 cm髕骨針選擇髕骨矢狀面中、后1/3層深度，自髕骨下極較大骨塊兩側向另一極平行置入，再在髕骨針尾部分別做1 cm切口，顯露髕骨針尾端，應用硬膜穿刺針做1.3 mm鈦纜引導器，再髕骨針深層沿髕骨骨面環形捆扎髕骨，繞于髕骨針針孔穿入髕骨針針孔收緊固定，尾端用克氏剪截留約1.5 cm，再次C型臂透視，以確認骨折對位對線，關節面平整，內固定物位置準確，縫合傷口。

術后2 d 內給予一代或二代頭孢預防感染，對于局部傷口發紅、體溫高或血象高患者延長抗生素使用時間，至上述情況好轉。術后2 d股四頭肌等長收縮鍛煉，術后2周拆線。2 周后在膝部外固定器保護下適度下地功能鍛煉，3 周后開始進行被動、主動膝關節屈曲功能鍛煉，6～8周后開始抗阻力功能鍛煉。

1.3 療效評定 術后通過門診復查、電話、信訪、上門等方法隨訪患者。根據Bostman髕骨骨折功能評定標準[3]進行膝關節功能評定：Bostman評分分別從膝關節運動范圍、疼痛、工作、萎縮、輔助物、積液、打軟腿及爬樓梯等方面進行評價,30～28分為優秀，20～27分為良好，＜20分為差。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數資料用例數（n）表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后Bostman 髕骨骨折功能評分比較 治療1個月后，經皮組運動范圍、疼痛、輔助物、打軟腿、爬樓梯及總分均優于切開組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療3個月后，經皮組運動范圍、輔助物及總分均優于切開組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療后膝關節Bostman評分比較（，分）

表2 兩組治療后膝關節Bostman評分比較（，分）

時間治療后1個月積液2.0±0.0 2.0±0.0治療后3個月組別切開組（n=30）經皮組（n=20）t值P值切開組（n=30）經皮組（n=20）t值P值運動范圍1.9±1.5 3.9±1.4-5.026＜0.001 4.2±1.9 5.2±1.4-2.210 0.032疼痛2.1±1.8 3.4±1.6-2.697 0.009 4.9±1.5 5.2±1.4-0.807 0.423工作1.1±1.0 1.5±0.9-1.563 0.124 2.7±1.0 3.1±1.4-1.272 0.209萎縮3.4±0.9 3.7±0.8-1.074 0.288 3.2±1.2 3.7±0.8-1.623 0.111輔助物1.1±1.0 2.3±0.9-4.428＜0.001 1.8±1.4 2.6±1.1-2.243 0.029 2.0±0.0 2.0±0.0打軟腿0.8±0.4 1.4±0.7-3.677 0.001 1.8±0.4 1.8±0.5-0.469 0.641爬樓梯0.6±0.5 0.9±0.4-2.488 0.016 1.5±0.6 1.6±0.7-0.612 0.544總分12.9±4.0 19.0±4.8-5.045＜0.001 22.0±3.7 25.2±4.7-2.829 0.007

2.2 兩組臨床療效比較 治療后1 個月，切開組臨床療效優于切開組（P＜0.05）；治療后3個月，兩組臨床療效比較差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組臨床療效比較

3 討論

髕骨骨折為關節內骨折，應盡早手術治療，進行早期功能鍛煉，促進膝關節功能恢復，早期活動需減少周圍組織損傷，堅強固定，傳統手術內固定方法有克氏針或空心釘[4]、鈦纜張力帶[5]、髕骨爪[6]、髕骨針[7]及跟骨接骨板[8]等。但各種方法均有一定局限性，目前臨床治療常用切開復位固定的治療模式，是否可局部有限切開減少髕腱膜損傷的情況下堅強固定仍需進一步探討。

目前，隨著微創技術廣泛應用于骨科的臨床工作中，無需暴露骨折斷端，不破壞骨折端的血運和骨折血腫，骨折內環境得到最大保護,有利于骨折的愈合[9]，微創在治療髕骨骨折方面，竺湘江等[10]研究表明，采用經皮鈦纜環扎加張力帶固定術與切開復位、鈦纜環扎加張力帶固定比較，兩組手術時間比較差異無統計學意義，而經皮組術后膝關節功能優于開放組。微創在治療髕骨骨折的優勢仍然明顯，能最大限度的減少對軟組織、血循環的破壞，保護患者膝關節功能，切開固定創傷較大，需進行外固定，會引發股四頭肌萎縮、膝關節僵直等并發癥，影響關節功能遠期效果[11]。但單純應用鋼絲張力帶固定強度不足，易發生鋼絲張力帶斷裂，導致手術失敗。本研究結果顯示，在有限切開下克氏針撬撥復位應用髕骨針及鈦纜固定對于治療髕骨骨折具有較好的臨床療效，為髕骨骨折治療提供了較好的治療方式。

綜上所述，經皮髕骨針加鈦纜治療手術創傷小，周圍組織損傷小，可在早期進行膝關節的伸屈功能鍛煉，促進功能恢復，但不能很好清除碎骨塊，有待在后期的研究探索中進一步完善。