后腹腔鏡腎盂輸尿管成型術的手術新技巧探討并1例報告

郭珈銘，趙 凱，張宗亮，王振林，李 晨，王 科

(青島大學附屬醫院泌尿外科，山東青島 266003)

青島大學附屬醫院泌尿外科于手術中探索出一種采用腎盂瓣縫合技術有效降低腎盂成形術的吻合難度、吻合口張力，減少吻合時間，現將1例后腹腔鏡腎盂輸尿管成型術報告如下。

1 病例報告

患者41歲男性，因“左腰痛3年，加重3月”入院，既往曾因腎結石行輸尿管軟鏡碎石治療2次，術后出現腰痛的癥狀。復查泌尿系計算機斷層掃描(computed tomography，CT)可見輸尿管及腎盂重度積水，輸尿管狹窄可能。查體左腎區叩擊痛陽性。術前閱片可見，左側輸尿管擴張，直徑約1.7 cm，腎盂重度擴張積水，約8.1 cm×6.6 cm×10 cm，術前預估狹窄段約2 cm(圖1A、B)。遂在全身麻醉下行后腹腔鏡腎盂輸尿管成型術輔以腎盂瓣縫合技術(圖2)，手術時間約1 h，術中出血量約20 mL。患者恢復良好后出院，術后1個月隨訪可見腎積水較前明顯減輕，約3.2 cm×2.8 cm×5.0 cm(圖1C)。

A:術前擴張的腎盂；B:術前擴張的輸尿管；C:術后腎盂積水減輕。圖1 輸尿管狹窄患者術前和術后影像

A：裁剪輸尿管狹窄段；B:裁剪閉鎖擴張的腎盂和輸尿管斷端；C:縫合裁剪的腎盂瓣和輸尿管;D:吻合后的腎盂輸尿管。圖2 輸尿管狹窄患者手術過程

2 討 論

腎盂成形是泌尿外科常見的手術,術中游離輸尿管困難、存在吻合張力大、吻合困難和吻合時間長等難題。而我們巧妙運用裁剪新技術——腎盂瓣，能很好地解決吻合張力過高和吻合創面復雜費時的難題，手術效果更令人滿意。

腎盂輸尿管狹窄段裁剪時：①先橫向剪斷狹窄段，避免直接剪開擴張的腎盂，使擴張的腎盂由閉鎖的輸尿管封閉；②斜行從外向內剪開靠近輸尿管閉鎖段的擴張腎盂，裁剪時注意避免完全剪透該封閉段；③將輸尿管斷端從內側縱行剪開，形成V型開口，以腎盂瓣最低點吻合輸尿管斷端V型最低點，連續縫合創面，此時一個擴大的吻合口替代了原先輸尿管狹窄段(圖2)。腎盂瓣的應用，既通過腎盂瓣下拉避開狹窄段引起的輸尿管吻合長度不夠、張力過高的問題，又起到減輕吻合張力以及形成一個較大的吻合后的管腔，避免再狹窄的效果，還具有操作簡單、縮短修剪吻合時間的優點。

相對于傳統的剪切方式，我們采用的腎盂瓣縫合方式，不僅利于手術縫合斷端、減少吻合的長度、減輕吻合口張力和避免再狹窄，而且可顯著縮短手術時間。