2020年EAU 腎損傷診斷治療指南(附解讀)

楊運運，胡錦波 譯，宋魯杰 ，傅 強 審校及解讀

(1.上海交通大學附屬第六人民醫院泌尿外科,上海 200233；2.上海東方泌尿修復重建研究所，上海 200233；3.大同煤礦集團有限責任公司總醫院,山西大同 037003)

2020年3月25日，歐洲泌尿外科學會(Euro-pean Association of Urology,EAU)發布了2020年EAU指南。本文為泌尿系統損傷章節中腎損傷部分，分別對流行病學、病因、病理生理到術前檢查、臨床診斷和治療進行了闡述，并根據腎損傷的證據提出建議及推薦級別。

1 流行病學、病因和病理生理學

腎損傷占所有損傷病例的5%。多見于男性青壯年，總發病率為4.9/100 000。通過保守治療大多有效。

閉合性損傷多由車禍、摔落、運動損傷和遭受攻擊引起，可致腎臟和/或腎門結構直接受損。由突然減速引起的撕脫傷較為少見，可影響腎門或腎盂輸尿管連接處(ureteropelvic junction，UPJ)的組織結構。

與閉合性損傷相比，由刺傷和槍擊傷導致的貫通傷一般更加嚴重，而且復雜多變，在城市中發生率更高。貫通傷可直接導致腎實質、血管蒂或腎集合系統損傷。高速子彈或碎片可能造成最大程度的腎組織破壞，且常合并多器官損傷。

美國創傷外科協會(American Association for the Surgery of Trauma，AAST)腎損傷分級是最常用的分級系統(表1)。目前仍是泌尿外科損傷中最有用的分級方法。1～4級腎損傷多采用保守治療，但更高級別損傷的治療仍存在爭議，爭議的焦點是早期通過血管造影栓塞、修補或腎切除術是否能讓患者獲益。

表1 AAST腎損傷分級

2 病情評估

病情穩定的腎損傷患者病情評估依賴計算機斷層掃描(computed tomography，CT)，多在泌尿外科醫師接診前已完善該檢查。重要的是對患者病情做出綜合分析，在體征不明的情況下把握掃描指征。創傷包括腰部直接創傷和快速減速傷(墜落傷、高速車禍)。需特別注意腎臟原有疾患或孤立腎損傷?；加心I積水的患者在創傷中腎臟更易受損。

要早期記錄患者生命體征，并準確判斷病情的嚴重程度。體格檢查可發現如腰部瘀斑、刺傷、子彈入或出口以及腹部壓痛等體征。

完善尿常規、血細胞比容和腎功能化驗。血尿(肉眼或隱性)是重要的臨床表現。但UPJ斷裂、腎蒂損傷、節段性動脈血栓形成和刺傷等嚴重損傷可能無血尿。血尿輕重與損傷嚴重程度不成正比。尿試紙可快速對血尿進行檢測，但假陰性率約3%～10%。肌酐升高通常提示曾患有腎病。

3 影像學：放射影像學評估標準

影像檢查旨在對腎臟損傷程度進行分級，了解當前腎臟損傷嚴重程度、對側腎臟情況及明確是否合并其他臟器受損。對于需要立即干預的病情不穩定患者，其血流動力學狀態決定選擇何種影像學檢查方法。大多數中至重度損傷患者在就診后很快都會進行CT掃描。對于未行影像學檢查的患者，腎臟影像學檢查的指征是：肉眼血尿；隱性血尿；低血壓；快速減速創傷史和/或相關嚴重外傷史；貫通傷；提示腎損傷的臨床體征，如腰痛、擦傷、肋骨骨折、腹脹和/或腫塊和壓痛。

3.1 CT對于病情穩定的患者首選CT掃描，能快速準確的了解腎臟損傷程度、同時還可了解對側腎功能及其他臟器損傷情況。最好是看到掃描的3個期：①動脈期，了解是否血管損傷和造影劑外滲。②實質期，了解腎實質挫傷和裂傷情況。③排泄期延遲掃描(5 min)，了解集合系統/輸尿管損傷情況。

在實際工作中，創傷患者不常規進行延遲成像，通常僅行標準全身影像檢查。對于腎損傷難以評估者，建議延遲掃描。外傷患者中造影劑引起腎病的發生率較低。

3.2 超聲(ultrasonography，US)在嚴重外傷患者的早期檢查中，應聚焦US在創傷診斷中的應用(focused assessment sonography in trauma，FAST)用于確定出血和血容量不足系腹膜后出血所致。但由于其敏感性差及受檢查者主觀因素影響等原因，在評估腎損傷分級方面不如CT，因此，通常不用于評估實質器官損傷程度，可作為后續隨訪檢查之用。

3.3 靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)

IVP已被CT所取代，但無CT的單位可行此項檢查。對于生命體征不穩定需要急診手術探查的患者可在手術室行術中IVP檢查，可同時了解對側腎功能情況。方法是靜脈推注2 mL/kg造影劑，10 min后拍片，但通常成像質量較差。對側(健側)腎臟的觸診可作為有效的補充檢查手段。

3.4 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)

MRI在腎臟創傷中的診斷準確性與CT相似。但過于繁瑣，一般不作為常規檢查。

3.5 放射性核素掃描放射性核素掃描對患者早期腎損傷評估無效，多用于遠期隨訪，可評估腎功能。

4 治 療

4.1 保守治療保守治療是絕大多數腎損傷患者的首選治療方法；多遵循從保守治療開始，必要時再行微創和/或手術探查。但不同機構又不盡相同；應重視微創/手術探查的重要作用。

4.1.1閉合性腎損傷 保證血流動力學穩定性是處理所有腎損傷的主要標準。保守治療已成為多數病例的首選治療方法。對于病情穩定的患者，需臥床休息、抽血化驗相關指標、密切觀察病情變化并根據情況復查影像學檢查。保守治療可有效降低腎切除率，且不會明顯的增加近期和遠期并發癥。

1～3級腎損傷采取保守治療。4級腎損傷大多也可采用保守治療，但腎臟探查和切除概率較高。閉合性腎損傷后的持續性尿外滲通常可通過輸尿管支架置入和/或經皮引流取得良好治療效果。5級腎損傷常表現為血流動力學不穩定和嚴重合并傷，腎臟探查和切除概率均較高。但部分研究證據認為對4級和5級腎損傷可以進行保守治療。對于血流動力學穩定的患者，單側腎動脈損傷通?？蛇M行保守治療，而雙側腎動脈損傷或孤立腎損傷建議手術探查。長時間熱缺血通常會導致不可逆腎損害和腎功能喪失。

4.1.2腎臟貫通傷 腹部貫通傷通常需要外科手術處理。但對病情穩定的患者經過仔細評估后，可以選擇保守治療。腎損傷選擇何種治療方式主要由受傷部位、血流動力學穩定情況和影像學檢查等多種因素影響。病情穩定的患者，當刺入部位位于腋后線到腋前線之間時，多數患者可以保守治療。病情穩定的3級及以上的腎刺傷患者可進行保守治療，但由于病情復雜多變，且有較高并發癥發生率，因此，需要密切觀察?？傮w而言，在認為病情穩定的貫通傷患者中，槍傷保守治療的成功率為40%，刺傷可達50%。

4.1.3選擇性血管栓塞(angioembolisation，AE) 血液動力學穩定的患者中，AE在閉合性腎損傷的保守治療中占重要地位。AE在腎臟損傷中的治療尚無統一標準，無需要進行AE的明確指征。當CT檢查發現造影劑外滲、動靜脈瘺(arteriovenous fistula，AVF)和假性動脈瘤多選擇AE治療。但造影劑外滲和血腫較大(>25 mm)時，對精準AE治療的技術要求較高。

腎動脈栓塞已用于各級腎損傷的保守治療，對于>3級的高級別腎臟損傷可能有更多獲益。所有的保守治療中(包括AE)，3級損傷的治愈率為94.9%、4級為89%、5級為52%。AE失敗率和重復AE與腎損傷程度呈正相關。

67%的腎損傷患者通過重復栓塞可避免腎切除。栓塞失敗后的開放手術多需要進行腎切除。盡管有人擔心碘造影劑會引起腎梗死，但腎損傷發生后，AE似乎并沒有引起或加重急性腎功能損害。在嚴重的多發傷或高風險手術中，AE常作為一種治療手段或為了降低腎切除的難度。

AE能夠有效治療腎貫通傷的證據較少。一項研究發現AE在貫通傷中的失敗率較其他損傷高3倍。但AE在腎貫通傷引起的急性出血、動靜脈瘺和假性動脈瘤中可起到良好的治療效果。

4.1.4導尿 病情穩定的低級別腎損傷患者無需導尿。留置導尿在需要監測生命體征或有嚴重肉眼血尿的患者中是很有意義的。在血尿減輕和患者可下床活動時應當及時拔出導管。

4.1.5復查影像學檢查(早期) 對于發熱、不明原因血細胞比容降低或明顯腰痛的患者應行CT掃描。對于高級別腎損傷和貫通傷患者，建議傷后2～4 d復查CT，目的是減少并發癥遺漏。病情穩定的1～3級腎損傷患者可不必復查CT。

4.2 手術治療

4.2.1腎探查的指征 通過補充血容量抗休克治療血流動力學仍不穩定者為絕對手術探查指征。探查受病因、損傷程度、輸血需求、合并腹部臟器損傷及腎周血腫進行性增大或腎周血腫具有波動性等多種因素影響。5級腎血管損傷是手術探查的絕對指征。

4.2.2手術探查及修補 閉合性腎損傷的總體手術探查率較低。腎損傷手術探查的目的是控制出血和保護腎功能。多數研究推薦經腹入路。建議進入腹腔后先不打開腎周筋膜，防止腎周壓力降低加重出血；如術中出血可暫用紗墊填塞加壓以最大程度挽救腎功能。在主動脈上方、腸系膜下靜脈內側切開，或者通過沿腰大肌平面與大血管相鄰處直接切開，通過腹膜后找到腎蒂，用血管鉗直接阻斷腎蒂。

探查發現腹膜后血腫無進行性增大則不應打開后腹膜。如血腫進行性增大提示腎蒂、主動脈或腔靜脈受損，可能會危及生命，需進一步打開后腹膜進行探查。

患者死亡率與損傷嚴重程度有關，通常并非由腎損傷原因導致。手術探查應盡可能行腎臟修補，約30%需進行腎臟切除。腹腔內其他損傷也增加了腎切除術的概率。高速槍傷導致的腎損傷修補難度很大，通常需行腎切除。

腎修補術是最常用的手術方法。存在失活腎組織者，需進行腎部分切除術。修補時應嚴密關閉集合系統，可使用集合系統上方的腎實質包裹。

止血藥及纖維蛋白膠對腎損傷修補具有良好的止血效果。術后腹膜后應常規放置引流。

腎血管損傷無有效的修補方法。腎動脈損傷行腎切除術與血管修復結果相似，術后短期內均不會使腎功能出現惡化。但孤立腎或雙側腎損傷可以嘗試血管修補，也可以通過放置支架處理腎動脈的出血或撕裂。

5 隨 訪

并發癥的發生與病因、損傷程度和治療方式有關。隨訪內容包括體格檢查、尿常規、影像學檢查、血壓測量和血清腎功能測定。潛在并發癥主要通過影像學檢查確定；不建議對低級別的非復合傷進行影像學隨訪。超聲檢查可避免電離輻射，用于了解腎損傷后解剖結構的變化。核素掃描有助于了解腎損傷和修補后的功能恢復情況。建議每年進行血壓監測以排除腎性高血壓。

6 并發癥及處理

早期(<1個月)并發癥包括出血、感染、腎周膿腫、敗血癥、尿瘺、損傷后高血壓、尿外滲和尿性囊腫。晚期并發癥包括出血、腎積水、結石形成、慢性腎盂腎炎、高血壓、動靜脈瘺和假性動脈瘤。危及生命的出血首選血管造影栓塞術。早期腎周膿腫可主要通過經皮引流治療。

高血壓較為少見，可能是由于腎周血腫(page腎)壓迫引起，也可能是疤痕形成引起慢性壓迫所致，或由于腎動脈血栓形成、節段性動脈血栓形成、腎動脈狹窄(Goldblatt腎)或動靜脈瘺導致。需動脈造影進行診斷。持續存在的高血壓應進行包括藥物治療、缺血腎實質切除、血管重建或腎切除術等治療。

動靜脈瘺常出現在貫通傷后，表現為遲發性肉眼血尿。選擇性栓塞術對有癥狀的動靜脈瘺通常有效，但瘺較大可能需要手術治療。假性動脈瘤是閉合性腎損傷的罕見并發癥。

7 醫源性腎損傷

醫源性腎損傷需要及時發現和處理，以盡可能減少發病率和死亡率。多見于經皮腎穿刺、結石手術、腹腔鏡和開放性腫瘤切除術和移植術。診斷和處理原則同前所述。

表2 EAU指南中腎損傷的證據和級別

表3 EAU指南中腎損傷評估和治療的建議及強度等級

*不包括5級穿透性傷害；**所有穿透性損傷均應使用抗生素。圖1 腎損傷治療模式圖

8 解 讀

腎損傷在泌尿系統損傷中僅次于尿道損傷，占所有外傷的5%。以閉合性損傷多見。與閉合性損傷相比，由刺傷和槍擊傷導致的貫通傷一般更加嚴重。美國創傷外科協會腎損傷分級標準為大多數治療機構采用。通過病史、臨床表現、體格檢查、實驗室檢查及影像學檢查對患者病情綜合評估。生命體征是否穩定是病情嚴重程度的可靠依據。CT是腎損傷分級的重要影像學檢查方法。對于血流動力學穩定，尤其是1～3級腎損傷患者多可采取保守治療，4～5級腎損傷如血流動力學穩定也可行保守治療，但腎探查和腎切除率較高。保守治療應絕對臥床休息、抽血化驗相關指標、密切觀察病情變化并根據情況復查影像學檢查。腎動脈栓塞也是腎損傷保守治療的重要手段，其3級損傷的治愈率為94.9%，4級為89%，5級為52%。通過補充血容量抗休克治療血流動力學仍不穩定者需手術探查。探查的目的是控制出血和保護腎功能。腎修補是最常用的手術方法。存在失活腎組織者，可選擇腎部分切除術，集合系統應嚴密關閉，術后常規放置腎周引流。腎損傷后可能出現出血、感染、腎周膿腫、敗血癥、尿瘺、損傷后高血壓、尿外滲、尿性囊腫及腎積水、結石形成、慢性腎盂腎炎、高血壓、動靜脈瘺、假性動脈瘤等早期和晚期并發癥。術后隨訪就顯得非常重要，隨訪內容包括體格檢查、尿常規、影像學檢查、血壓測量和血清腎功能測定。該EAU指南全面、系統地對腎臟損傷的規范化診治進行了介紹，值得我們在臨床工作中參考。