腹腔鏡下根治性膀胱切除+小切口輔助尿流改道術(shù)臨床應(yīng)用24例報(bào)告

許 杰，廖明朗，甘 偉，季輝華，陳 勝，張正龍，王天寶，高 釔，劉 云，張少峰，李云飛

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院泌尿外科，湖北十堰 442000)

在全球范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率為最常見腫瘤的第9位，死亡率居第14位，2012年世界膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率男性為9.0/10萬(wàn)，女性為2.2/10萬(wàn)[1-2]。根治性膀胱切除術(shù)(radical cystectomy，RC)+尿流改道是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌和高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌治療的主要方法，該手術(shù)是泌尿外科操作過(guò)程最復(fù)雜、耗時(shí)最長(zhǎng)且并發(fā)癥最多的手術(shù)[3-4]。近20年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和腔鏡器械的改進(jìn)，腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢(shì)[5-6]，在許多單位中逐漸取代了開放手術(shù)。湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院于2015年9月至2019年6月針對(duì)24例肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者行腹腔鏡下根治性膀胱切除(laparoscopic radical cystectomy，LRC)+尿流改道術(shù)，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2015年9月至2019 年6月湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院共行LRC+回腸通道術(shù)21例，LRC+原位回腸新膀胱術(shù)3例，男性22例，女性2例，平均年齡68(56～72)歲。體重指數(shù)(body mass index，BMI)21.4±5.3，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)評(píng)分1分15例，2分9例。術(shù)前經(jīng)膀胱鏡腫瘤活檢病理診斷為膀胱尿路上皮癌者23例、膀胱腺癌1例；低級(jí)別11例、高級(jí)別13例；T1期3例、T2期16例、T3期4例、T4期1例。術(shù)前可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，所有患者術(shù)前評(píng)估排除肺部及骨骼等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。主刀均由同一術(shù)者完成。所有患者簽署了知情同意書，該研究方案得到湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，術(shù)前已向患者及其親屬詳細(xì)說(shuō)明病情并獲得患者及親屬的知情同意，術(shù)前3 d流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d禁食、口服抗生素及術(shù)前清潔灌腸。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1患者體位及Trocar布局 患者氣管插管全身麻醉生效后，仰臥位，頭低腳高位20°～30°。于臍部上緣刺入氣腹針，建立人工氣腹，壓力12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。套管放置均采用5孔法，臍上緣置入10 mm Trocar，放置30°觀察鏡，直視下分別在左、右腹直肌外緣置入12 mm Trocar，然后在左、右髂前上棘水平內(nèi)側(cè)2指處分別置入5 mm Trocar。

1.2.2膀胱切除 術(shù)前留置F16尿管，經(jīng)尿管注入吉西他濱2.0 g+體積分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉溶液至50 mL保留膀胱灌注。具體手術(shù)操作步驟如下:①游離輸尿管中、下段。切開側(cè)腹膜，游離輸尿管至膀胱，注意保留輸尿管周圍脂肪組織。②離斷膀胱側(cè)蒂。以骼內(nèi)動(dòng)脈為標(biāo)志，依次離斷臍動(dòng)脈，膀胱上、下動(dòng)脈等支配膀胱及前列腺的血管。③游離狄氏(Denonvilliers)間隙。以輸精管為標(biāo)志，將其遠(yuǎn)端在近內(nèi)環(huán)口處離斷，提起近端向下游離出輸精管壺腹及精囊，上提精囊及輸精管，顯露Denonvilliers筋膜并在精囊稍下方將其打開，進(jìn)入Denonvilliers間隙。④縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體(deep dorsal vein complex，DVC)。打開盆底筋膜，2-0倒刺線縫扎DVC。⑤離斷前列腺側(cè)血管蒂。有性功能需求和原位新膀胱術(shù)行保留性神經(jīng)的筋膜內(nèi)前列腺切除，其他患者行筋膜外前列腺切除。⑥離斷尿道。游離前列腺尖部尿道，拔除尿管，遠(yuǎn)端尿道夾閉，完整切除膀胱、前列腺、精囊腺及部分輸精管。⑦淋巴結(jié)清掃。行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，其范圍上至髂總動(dòng)脈分叉處，下至旋髂靜脈，外至生殖股神經(jīng)，內(nèi)至膀胱壁。具體包括遠(yuǎn)端的髂總淋巴結(jié)，髂內(nèi)、外淋巴結(jié)及閉孔淋巴結(jié)。⑧左側(cè)輸尿管從腹膜后移位至右側(cè)。注意腹膜后通道應(yīng)足夠?qū)挘ＷC輸尿管無(wú)扭曲及成角，建議以右側(cè)骼總動(dòng)脈為標(biāo)志逆行游離至腹主動(dòng)脈分叉處，則可見到預(yù)先游離的左側(cè)輸尿管。用4-0可吸收線在距回腸末端20～25 cm處縫合標(biāo)記回腸和雙側(cè)輸尿管末端，便于從切口中拉出行尿流改道(圖1)。回腸通道術(shù)具體步驟參見文獻(xiàn)[7]。

A：游離輸尿管中下段；B：游離及離斷膀胱血管蒂；C：分離Denonvilliers間隙；D：結(jié)扎陰莖背深靜脈叢；E：分離及離斷前列腺血管蒂；F：游離及離斷尿道；G：盆腔淋巴結(jié)清掃；H：4-0可吸收線標(biāo)記雙側(cè)輸尿管及末端回腸(左側(cè)輸尿管已從腹膜后移至右側(cè))(a：輸精管；b：輸尿管；c：臍動(dòng)脈；d:精囊；e：狄氏間隙；f：結(jié)扎DVC；g：前列腺血管蒂；h：結(jié)扎尿道；i：閉孔神經(jīng)；j：髂外靜脈；k：髂外動(dòng)脈；l：左輸尿管；m：右輸尿管；n：末端回腸)。圖1 腹腔鏡下膀胱腫瘤切除及周圍淋巴結(jié)清掃

1.2.3截取腸管及構(gòu)建Studer新膀胱 作臍下正中切口5～7 cm，取出標(biāo)本，于標(biāo)記的回腸末端截取長(zhǎng)約55 cm帶有1～2根腸系膜動(dòng)脈供應(yīng)血供的腸袢，恢復(fù)腸管的連續(xù)性，并關(guān)閉腸系膜缺口。保留近心輸入端10 cm腸管不去管化，將余下45 cm腸段用電刀沿對(duì)系膜緣去管化，隨后用3-0可吸收線連續(xù)縫合腸片后壁成U形再對(duì)折腸片前壁縫合成近似球形，前壁近心端暫不縫合；劈開輸尿管末端約1.5 cm，5-0可吸收線連續(xù)黏膜對(duì)黏膜吻合輸尿管和輸入袢腸段末端，內(nèi)置入F8單J管，最后關(guān)閉新膀胱前壁近心端(圖2A)。

1.2.4新膀胱尿道吻合 回納新膀胱至腹腔，關(guān)閉腹部正中切口，重新建立氣腹。將新膀胱推入膀胱窩內(nèi)，采用3-0倒刺線連續(xù)吻合新膀胱尿道周圍，留置F18尿管(圖2B)。

A:體外縫制Studer新膀胱；B：腹腔鏡下新膀胱與尿道吻合。圖2 體外新膀胱的重建和與尿道吻合

2 結(jié) 果

24例患者中男性22例，女性2例，平均年齡(68.4±5.5)歲；BMI為21.4±5.3，24例手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。平均氣腹時(shí)間182(90～320)min，平均尿流改道時(shí)間220(72～260)min，平均術(shù)中出血量150(100～420)mL，圍手術(shù)期輸血2例(8.3%)。平均術(shù)后進(jìn)食時(shí)間6.5(4～23)d，平均住院時(shí)間12.8(7～29)d。原位新膀胱術(shù)后1周開始膀胱訓(xùn)練，術(shù)后3周拔出輸尿管支架管，術(shù)后4周拔除導(dǎo)尿管。中位隨訪時(shí)間8(2～34)個(gè)月，近期(<30 d)術(shù)后并發(fā)癥4例，其中腸梗阻(Clavien-Dindo Ⅱ級(jí))2例、淋巴漏(Clavien-Dindo Ⅰ級(jí))1例，均經(jīng)保守治療治愈；1例死于心肌梗死(Clavien-Dindo Ⅴ級(jí))。遠(yuǎn)期并發(fā)癥(≥30 d)3例，左腎輕度積水1例(Clavien-Dindo Ⅰ級(jí))，隨診觀察；2例急性腎盂腎炎(Clavien-Dindo Ⅰ級(jí))，經(jīng)保守治療治愈。原位膀胱癌患者膀胱充盈良好，容量均>300 mL，日間尿控均正常，2例夜間輕度尿失禁(Clavien-Dindo Ⅰ級(jí))，見圖3。

A:Studer新膀胱術(shù)后3個(gè)月CT冠狀面；B:Studer新膀胱術(shù)后3個(gè)月CTU。圖3 術(shù)后3個(gè)月的新膀胱CT和CTU

3 討 論

LRC+尿流改道術(shù)指征包括肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(T2～4、N0～X、M0)，高危復(fù)發(fā)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，卡介苗(bacillus calmette-guérin，BCG)治療復(fù)發(fā)、耐藥及無(wú)反應(yīng)的膀胱癌和經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)無(wú)法控制的廣泛乳頭狀病變[8-9]。近年來(lái)的研究表明，LRC與開放手術(shù)比較不僅具有出血少、術(shù)后痛疼輕及住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，并在近期總體并發(fā)癥方面也從開放手術(shù)的72%下降到26%[10-11]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及成熟，這一術(shù)式近年來(lái)越來(lái)越受到術(shù)者的青睞。

我們采用LRC，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①以輸精管為標(biāo)志切開腹膜，這樣有2個(gè)目的，其一是在輸精管近內(nèi)環(huán)口處可迅速找到臍外側(cè)正中韌帶深面的臍動(dòng)脈，沿臍動(dòng)脈處理膀胱側(cè)蒂可有效阻斷膀胱血供，有助于減少術(shù)中出血及降低后續(xù)操作難度。其二可沿輸精管向下游離直至與精囊匯合的輸精管壺腹部，可快速找到及顯露精囊，在整個(gè)RC過(guò)程中，識(shí)別及良好的精囊腺顯露對(duì)整個(gè)手術(shù)至關(guān)重要，是決定RC能順利完成的關(guān)鍵。②縫扎DVC，我們采用2-0倒刺線，無(wú)需打結(jié)，結(jié)扎可靠并降低手術(shù)難度，尤其對(duì)DVC寬大合并骨盆狹小患者最為適應(yīng)，有效控制DVC降低術(shù)中手術(shù)出血，使術(shù)野清晰，更有利于性神經(jīng)保留的精準(zhǔn)操作。③離斷尿道注意無(wú)瘤技術(shù)，其一在手術(shù)開始前經(jīng)尿道灌注化療藥物，可有效降低癌細(xì)胞的種植能力[12]；其二，在離斷尿道前我們充分游離尿道，在靠前列腺部用Hem-O-lock夾閉尿道后離斷，以防止含有癌細(xì)胞的尿液外滲種植；其三，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿道游離后寬大，估計(jì)Hem-O-lock難以閉合尿道的情況下，我們的經(jīng)驗(yàn)是用2-0可吸收線在靠近前列腺部尿道進(jìn)行縫合結(jié)扎近端尿道，這樣離斷后同樣也可避免尿液外滲。④游離Denonvilliers間隙，該間隙是否順利進(jìn)入決定標(biāo)本能否切除，我們總結(jié)有3種方法進(jìn)入此間隙，其一順行方法(最為常用)，通常為精囊顯露滿意，以精囊為標(biāo)志，在其稍下方切開Denonvilliers筋膜，鈍性結(jié)合銳性分離，見到黃色脂肪證實(shí)進(jìn)入該間隙層面正確。需注意的是，若太靠近精囊切開Denonvilliers筋膜則常常進(jìn)入到前列腺筋膜內(nèi)，此時(shí)出血較多，見不到直腸前黃色脂肪證明進(jìn)入Denonvilliers間隙不正確，可繼續(xù)往下方重新切開Denonvilliers筋膜進(jìn)入正確層面[13]；其二逆行方法，采用此方法一般膀胱腫瘤巨大或有侵犯前列腺的情況發(fā)生，精囊無(wú)法顯示，此時(shí)應(yīng)先游離膀胱前方，打開膀胱前間隙，游離及離斷尿道后進(jìn)入Denonvilliers間隙，逆行切除前列腺及膀胱；其三側(cè)方入路法，無(wú)法順和逆行進(jìn)入時(shí)可考慮從前列腺側(cè)方進(jìn)入Denonvilliers間隙，此法要領(lǐng)為辨清前列腺組織輪廓切開前列腺側(cè)蒂進(jìn)入該間隙，必須保持術(shù)野清晰，否則易損傷直腸。值得注意的是，上述3種方法，若遇到復(fù)雜情況，并不是按部就班，可根據(jù)術(shù)中具體情況互相交替進(jìn)行，各自彌補(bǔ)。

從本研究結(jié)果來(lái)看，術(shù)后腸梗阻2例，考慮是由于手術(shù)創(chuàng)傷或盆腹腔內(nèi)炎性介質(zhì)等原因引起廣泛的腸壁水腫粘連和腸腔內(nèi)滲出增多,從而形成機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的一種炎性腸梗阻，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，保守治療的有效率在87.5%～98.0%之間，而行手術(shù)解除梗阻的病例,病死率高達(dá)29.4%[14]。值得注意的是，炎性腸梗阻病程個(gè)別病例較長(zhǎng)，本研究中有1例原位新膀胱患者，我們堅(jiān)持對(duì)其實(shí)行非手術(shù)治療(禁食、胃腸減壓、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)抑素、中藥促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)等綜合治療)23 d后患者腹脹消失、肛門排氣及排便，進(jìn)食后無(wú)腸梗阻表現(xiàn)而治愈。從尿流改道的方式來(lái)看，我們選擇小切口輔助(臍下正中5～7 cm切口)，而非完全腹腔鏡，因?yàn)橥ㄟ^(guò)小切口取出標(biāo)本后行尿流改道并不增加創(chuàng)傷。其次，完全腹腔鏡下尿流改道術(shù)可能導(dǎo)致腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，增加腹腔感染機(jī)會(huì)。最后，完全腹腔鏡手術(shù)增加手術(shù)時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用[15-16]。

綜上所述，LRC+小切口輔助尿流改道是一種治療高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌及肌層浸潤(rùn)性膀胱癌安全、有效的手術(shù)方法，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后療效確切、并發(fā)癥發(fā)生較少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。