生殖靜脈標(biāo)志法腎蒂定位在腹腔入路腹腔鏡根治性腎切除術(shù)中的應(yīng)用

任選義，于栓寶，陶 金，劉建華，李騰飛，朱照偉，張雪培

(1.開封市中心醫(yī)院，河南開封 475000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450052)

腎腫瘤是常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤之一，80%～90%的腎腫瘤系腎細(xì)胞癌，簡(jiǎn)稱腎癌。20余年來(lái)，腹腔鏡根治性腎切除術(shù)(laparoscopic radical nephrectomy，LRN)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及與開放手術(shù)相似的療效，成為治療局限性腎癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。LRN可經(jīng)腹腔或腹膜后途徑完成，2種術(shù)式的安全性和腫瘤學(xué)效果近似[2]。腹腔入路LRN的操作空間大，適用于腫瘤體積大和臨床分期較晚的腎腫瘤患者[3-4]。近年來(lái)作者開展腹腔入路LRN[5]，致力于一種腹腔鏡下安全切除病變且易于掌握的方法。2015年1月至2019年12月，我們按照預(yù)定的手術(shù)步驟，對(duì)295例來(lái)源于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院和開封市中心醫(yī)院的腎腫瘤患者實(shí)施腹腔入路LRN并應(yīng)用“生殖靜脈標(biāo)志法”定位腎蒂血管，現(xiàn)就其臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料共納入295例腎腫瘤患者，收集其基本情況、手術(shù)信息和隨訪數(shù)據(jù)。其中男性185例，女性110例；年齡9～89歲，中位數(shù)為58(四分位數(shù)間距:51～65)歲。左腎腫瘤153例，右腎腫瘤142例。148例為無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)，64例以血尿就診患者中的41例為無(wú)痛性肉眼血尿、5例血尿伴腰腹疼痛，47例表現(xiàn)為腰部和(或)腹部酸脹不適，12例伴發(fā)熱或咳嗽，6例以尿頻、尿痛為主要癥狀，18例患者以消瘦、高血壓、頭暈等其他原因就診。入院后完善常規(guī)化驗(yàn)，查血沉、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、血鈣和血型鑒定，以及心電圖、心臟多普勒超聲、胸部X線片或計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)等。專科檢查包括泌尿系彩超、CT平掃及增強(qiáng)、靜脈腎盂造影(intravenousurography，IVU)和腎功能動(dòng)態(tài)掃描(emission computed tomography，ECT)等，必要時(shí)行磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查，以明確雙側(cè)腎臟的結(jié)構(gòu)和功能，了解有無(wú)下腔靜脈瘤栓、腎門淋巴結(jié)腫大或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象等。腎腫瘤直徑2.6～14.8 cm，平均7.9 cm，其中23例瘤體最大徑<4 cm，104例在4～7 cm之間，168例>7 cm。295例術(shù)前診斷腎腫瘤成立，惡性可能大，有根治性腎切除手術(shù)指征，未見絕對(duì)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)腎腫瘤；②腎腫瘤合并下腔靜脈瘤栓；③腎盂腫瘤；④經(jīng)腹膜后入路LRN；⑤經(jīng)開放切口手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1麻醉和體位 氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)70°～90°側(cè)臥位。術(shù)區(qū)消毒、鋪巾。備腹腔鏡專用器械、Hem-O-lok血管夾和開放手術(shù)器械等。

1.2.2建立操作通道 于臍上腹直肌外緣Veress針穿刺制備氣腹，壓力12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，放置10 mm套管為窺鏡通道；肋緣下鎖骨中線及平臍腋前線分別放置10、12 mm套管；于髂前上棘內(nèi)下方穿刺5 mm套管，該通道可置入相應(yīng)器械由助手上挑腎下極。右側(cè)手術(shù)于劍突下穿刺5 mm套管，為術(shù)中抬起肝臟的通道。

1.2.3游離結(jié)腸后間隙 沿Toldt線切開側(cè)腹膜，左側(cè)手術(shù)沿腹膜融合筋膜間隙分離使降結(jié)腸下墜、脾臟后仰、胰腺內(nèi)翻。右側(cè)手術(shù)靠近肝下緣切開后腹膜，再沿Toldt線切開側(cè)腹膜至髂血管水平，游離升結(jié)腸和十二指腸降部使之下墜。充分顯露腎臟及腫瘤的前面輪廓。

1.2.4“生殖靜脈標(biāo)志法”定位腎蒂大血管 根據(jù)腎臟腹側(cè)面的輪廓判斷，于腎下極內(nèi)側(cè)切開Gerota筋膜并在其下方的淺面識(shí)別、分離出生殖靜脈。左側(cè)手術(shù)沿生殖靜脈的走行向上游離至其止點(diǎn)以定位左腎靜脈，右側(cè)沿生殖靜脈向上分離至其止點(diǎn)定位下腔靜脈或右腎靜脈。Hem-O-lok夾閉、離斷生殖靜脈。以生殖靜脈為標(biāo)記在其外側(cè)識(shí)別輸尿管，其后向深面分離、顯露腰大肌筋膜，沿該平面向外上方游離使腰大肌和腎下極脂肪囊分開。抬起腎下極，伸直腎靜脈并保持適度張力，左側(cè)手術(shù)此時(shí)可結(jié)扎匯入腎靜脈的腰靜脈；鈍性加銳性分離腎靜脈的下后方，利用30°窺鏡的角度尋找腎動(dòng)脈，其特征是由纖維組織覆蓋的束狀搏動(dòng)，其表面常伴縱向或交叉走行的腎門小靜脈和淋巴管，分離出腎動(dòng)脈主干1.5～2.0 cm(圖1)。

A:左腎；B:右腎。圖1 以生殖靜脈為標(biāo)志定位腎動(dòng)、靜脈

1.2.5根治性腎切除 施放Hem-O-lok依次夾閉、離斷腎動(dòng)、靜脈，殘端保留2枚血管夾。擬切除腎上腺者，左側(cè)在腎上腺中央靜脈的以遠(yuǎn)側(cè)夾閉腎靜脈，右側(cè)沿下腔靜脈向上分離并離斷腎上腺中央靜脈。左側(cè)手術(shù)順時(shí)針在Gerota筋膜外游離腎臟(或腎上腺)的內(nèi)上緣、上極和外上緣連接，右側(cè)逆時(shí)針?lè)较蚍蛛x、切斷上述連接。其后，游離輸尿管和生殖靜脈并切斷，向上離斷腎下極及其背外側(cè)連接，整體切除由Gerota筋膜和脂肪囊包裹的腎臟及腫瘤。創(chuàng)面止血，留置腹腔引流管。標(biāo)本裝袋，經(jīng)Pfannensteil切口或肋緣下切口取出。

1.3 觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪記錄技術(shù)運(yùn)用情況、生殖靜脈的解剖特點(diǎn)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況、標(biāo)本取出方式、術(shù)后恢復(fù)過(guò)程和病理結(jié)果等。出院后隨診，第1～2年每3個(gè)月復(fù)查血、尿常規(guī)和腎功能，每半年復(fù)查胸、腹部和頭顱CT；第3～5年每6個(gè)月復(fù)查血、尿常規(guī)和腎功能，每1年復(fù)查胸腹部和頭顱CT等，骨痛患者行骨掃描。記錄有無(wú)腫瘤的局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及生存狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)處理和分析使用R軟件(version 4.0.2)。連續(xù)性資料采用均數(shù)或中位數(shù)(四分位數(shù)間距)描述，分類資料的分布采用構(gòu)成比描述，采用Kaplan-Meier法生存曲線描述患者的生存情況。

2 結(jié) 果

295例腎腫瘤患者成功施行腹腔入路LRN并應(yīng)用“生殖靜脈標(biāo)志法”定位腎蒂血管，生殖靜脈的解剖特點(diǎn)見表1。中位手術(shù)時(shí)間55(40～70)min；中位出血量50(30～100)mL，其中22例術(shù)中出血大于300 mL，估計(jì)失血量為320～830 mL，10例輸血治療，最大輸血量懸浮紅細(xì)胞4 U和冰凍血漿400 mL；術(shù)中血管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為2.03%(6/295)，包括左、右側(cè)生殖靜脈破口各1例，左側(cè)腰靜脈撕裂2例，均以Hem-O-lok夾閉；1例右側(cè)LRN術(shù)中淋巴結(jié)清掃時(shí)損傷下腔靜脈的腰靜脈屬支，腔鏡下縫合裂口；1例左側(cè)LRN術(shù)中誤切腹主動(dòng)脈前壁1 mm的分支，于腔鏡下以無(wú)損傷線8字縫扎，該例輸入懸浮紅細(xì)胞2 U。155例經(jīng)恥骨上取出標(biāo)本，Pfannensteil切口平均長(zhǎng)度6.2 cm；140例經(jīng)肋緣下取出標(biāo)本，切口平均長(zhǎng)度6.1 cm。

表1 LRN術(shù)中生殖靜脈的解剖特點(diǎn) [例(%)]

術(shù)后病理報(bào)告見表2。121例同側(cè)腎上腺切除者報(bào)告腎上腺癌浸潤(rùn)24例。46例行區(qū)域淋巴清掃，清除淋巴結(jié)2～13枚，37例為炎性增生，9例報(bào)告腫瘤轉(zhuǎn)移。

表2 術(shù)后病理結(jié)果

患者總住院時(shí)間6～32 d，中位數(shù)13(11～16)d。術(shù)后住院2～16 d，中位數(shù)7(5.5～7.0)d，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的中位時(shí)間1.5(1～3)d，無(wú)遲發(fā)性大出血發(fā)生，無(wú)淋巴漏，2例傷口感染，未發(fā)生Clavien 4級(jí)以上并發(fā)癥。術(shù)后隨訪4～51個(gè)月，失訪36例；發(fā)生切口疝1例，腎功能不全7例，2例術(shù)后1年內(nèi)局部腫瘤復(fù)發(fā)；13例腫瘤轉(zhuǎn)移，包括骨轉(zhuǎn)移5例、肺轉(zhuǎn)移4例、肝轉(zhuǎn)移2例、腹膜壁轉(zhuǎn)移1例和2處以上靶器官轉(zhuǎn)移1例；17例死亡。術(shù)后生存分析見圖2。

圖2 295例腎腫瘤LRN術(shù)后生存分析

3 討 論

本研究295例腹腔入路LRN發(fā)現(xiàn)，153例左側(cè)手術(shù)中的152例生殖靜脈止于左腎靜脈，僅1例匯入下腔靜脈；142例右腎手術(shù)中的120例生殖靜脈止于下腔靜脈前壁，另外22例止于右腎靜脈。在腎下極內(nèi)緣Gerota筋膜的下層，生殖靜脈的位置較表淺容易識(shí)別，輸尿管在解剖上與生殖靜脈相伴走行于其外側(cè)稍深面。在以生殖靜脈為標(biāo)志找到上段輸尿管后，繼續(xù)向深面分離即可顯露腰大肌前間隙。沿腰大肌平面向上分離并挑起腎下極后，就在腎臟中部的內(nèi)下方暴露出了腎門結(jié)構(gòu)。盡管有研究顯示生殖靜脈的走向和止點(diǎn)存在一定比例變異[6]。但是，本組資料顯示，生殖靜脈的走行比較恒定，左側(cè)LRN術(shù)中循生殖靜脈的走行即可直接定位99.3%(152/153)的左腎靜脈；右側(cè)術(shù)中循著生殖靜脈走行，84.5%(120/142)的病例首先定位下腔靜脈，這種情況下再以生殖靜脈的匯入點(diǎn)為標(biāo)記向上略加分離即可遇到右腎靜脈和下腔靜脈的夾角，而另外15.5%(22/142)的病例和左側(cè)手術(shù)類似，循生殖靜脈即可直接定位右腎靜脈。游離出腎靜脈以后，在30°窺鏡的角度下觀察，在腎靜脈的下方、正后方或上后方能夠輕易地發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈，規(guī)范化處理腎蒂血管并根治性切除腎臟和腫瘤標(biāo)本。

本組295例術(shù)中均以生殖靜脈為標(biāo)志完成了輸尿管和腎蒂血管的定位過(guò)程，腹腔入路LRN的中位手術(shù)時(shí)間55 min，中位術(shù)中失血量50 mL，手術(shù)耗時(shí)和出血量低于近期國(guó)內(nèi)的同類文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]。在解剖關(guān)系上，腹腔入路側(cè)臥位腎蒂結(jié)構(gòu)由前向后的排列為腎靜脈、腎動(dòng)脈和腎盂[9]，腎動(dòng)脈的位置較深且多被腎靜脈遮掩而不易暴露。生殖靜脈在本術(shù)式的操作過(guò)程中起到了“扳機(jī)點(diǎn)”的作用，就像一根線把輸尿管、腎靜脈和腎動(dòng)脈串聯(lián)起來(lái)；“生殖靜脈標(biāo)志法”腹腔入路LRN的手術(shù)步驟程序化，可以減少在非目標(biāo)區(qū)域的低效或無(wú)效操作。本組術(shù)中血管損傷6例，均及時(shí)處理，無(wú)中轉(zhuǎn)開放，術(shù)后無(wú)遲發(fā)性大出血發(fā)生。由于手術(shù)時(shí)間較短，對(duì)胃腸道的刺激輕，術(shù)后少見麻痹性腸梗阻等的發(fā)生。但本組僅總結(jié)了1個(gè)序列的病例資料，說(shuō)服力稍顯不足，下一步研究擬設(shè)置對(duì)照組觀察，繼續(xù)驗(yàn)證出血量、手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥等相關(guān)指標(biāo)之間的差異。

經(jīng)腹腔途徑LRN的優(yōu)點(diǎn)為操作空間大，解剖標(biāo)志清晰，特別是對(duì)于瘤體較大或需同期切除腎上腺和清掃淋巴結(jié)的T2期以上腎腫瘤，這種優(yōu)勢(shì)更為明顯。本組295例腹腔入路LRN切除的腎腫瘤平均瘤體最大徑7.9 cm，其中168例在7 cm以上，最大者15.8 cm。有必要說(shuō)明，本組23例患者腎腫瘤直徑<4 cm，拋開瘤體解剖位置復(fù)雜程度的因素，患者為自愿選擇根治性腎切除手術(shù)，且對(duì)側(cè)腎功能均正常。鑒于腎部分切除術(shù)在治療早期腎癌方面的優(yōu)勢(shì)[10]，因此對(duì)有保腎手術(shù)指征的患者仍建議優(yōu)先選用保留腎單位的術(shù)式[11-12]。本研究中的121例LRN術(shù)中切除同側(cè)腎上腺，病理報(bào)告腎上腺癌浸潤(rùn)24例(19.8%,24/121)，這一較高的腎上腺受累發(fā)生率，可能與本組病例的腎腫瘤平均直徑較大、臨床分期較晚有關(guān)，因此對(duì)位于腎上極的大體積腫瘤、術(shù)前影像學(xué)可疑或術(shù)中證實(shí)腫瘤與腎上腺界限不清者，建議同期切除腎上腺。本研究有46例在LRN術(shù)中加行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，9例病理報(bào)告淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，其中的2例在術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生局部腫瘤復(fù)發(fā)。對(duì)于術(shù)前影像學(xué)檢查提示腎門淋巴結(jié)腫大或術(shù)中可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)加行腹主動(dòng)脈旁或下腔靜脈旁的區(qū)域淋巴結(jié)清掃，有望降低術(shù)后癌腫復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。

綜上所述，生殖靜脈標(biāo)志法腎蒂定位技術(shù)在腹腔入路LRN術(shù)中的應(yīng)用具有可行性和安全性。以恒定存在的生殖靜脈為解剖學(xué)標(biāo)志，能夠準(zhǔn)確定位并規(guī)范化處理腎靜脈和腎動(dòng)脈，進(jìn)而有序地整體切除腎腫瘤標(biāo)本，并視情況決定是否切除腎上腺或行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。