腹腔鏡和開放手術進行結核腎臟切除的療效評價

李曉東，王玉杰，拜合提亞·阿扎提，木拉提·熱夏提，王文光

(新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆烏魯木齊 830054)

后腹腔鏡下腎切除手術已被證實具有多項優勢，如更少的出血及并發癥發生率、更短的術后康復時間，因此該方式在泌尿系疾病治療中廣為應用[1-3]。進展至臨床型腎臟結核后，腎臟出現明顯的炎癥反應，導致腎周出現粘連嚴重，同時腎門淋巴結反應性增生，使得游離腎周和暴露腎門血管的難度上升，腹腔鏡下結核腎臟切除術難度增大[4-5]。因上述情況，以往結核感染腎臟的切除術優選的術式是后腹腔路徑的開放手術，隨著近年腹腔鏡技術的成熟，后腹腔鏡下結核腎切除術已成為很多外科醫生的首選方式[6]。新疆作為結核病高發地區，新疆醫科大學第一附屬醫院積累了一定的臨床經驗。本文將腹腔鏡手術與傳統開放手術進行腎切除手術的安全性及有效性進行對比評價，并討論兩種術式的并發癥發生情況及處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2009至2019年新疆醫科大學第一附屬醫院的232例接受腎切除治療的腎臟結核患者，其中128例在后腹腔鏡下完成(腹腔鏡組)，104例行開放手術(開放組)，2013年之前主要采用開放手術，2014年開始首選腹腔鏡術式。所有患者根據臨床表現、增強計算機斷層掃描(computed tomography，CT)[或非增強CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)]及實驗室檢查，確診為泌尿系統結核。所有患者術前進行口服抗結核藥物治療15 d至9個月，抗結核治療方案遵循2009年及2014年《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中“泌尿男性生殖系統結核診斷指南”章節原則[7]。本研究涉及的所有病例，術后病理均確診為結核桿菌感染的腎臟，并在術后隨訪3～24個月。

1.2 腎臟切除術的指征①結核破壞所致的自截腎；②腎臟皮質多發結核破壞的膿腫，經過超過6個月的抗結核治療，膿腫擴大或數量增多(評估后無法行腎部分切除術者)；③多節段輸尿管結核性狹窄并伴有腎臟內結核膿腫的患者；④腎臟發射單光子計算機斷層掃描儀(emission computed tomography，ECT)測得患側腎臟腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)<10 mL/(min·1.73 m2)。

1.3 兩種術式的選擇原則①術式的選擇主要是根據術者是否有嫻熟的腹腔鏡手術技能；②CT評估腎臟長徑大于15 cm時，伴有腎周圍條索影明顯者優選開放手術；③既往有術側后腹腔手術者選擇開放手術。

1.4 手術方法

1.4.1三孔腹腔鏡后腹膜路徑腎切除手術過程 全身麻醉下患者取健側90°側臥位，在患側12肋緣下與腋后線取2 cm切口，鈍性打開腰背筋膜，置入自制氣囊擴張器建立后腹腔間隙，在腋中線與髂嵴交界處上方1.5 cm處切開放入目鏡Trocar，腋前線與平行第一切口交界處，以及第一切口處分別放入操作Trocar，3個Trocar呈等腰三角形。游離后腹膜腔內脂肪(如患腎體積較健側明顯增大，建議移除脂肪)，打開腎周筋膜，游離輸尿管至髂血管上方，伴有輸尿管結核時，輸尿管普遍增粗及變脆，使用XL號(金色)Hem-O-lok夾閉或絲線結扎輸尿管。處理腎門，結核感染腎臟的腎門多伴有增粗的淋巴管及淋巴結，使用鈍性器械(如吸引器)平行腎蒂血管走行進行鈍性分離，逐步顯露腎門血管，無功能的腎臟對應腎門血管較細，體積明顯增大的腎臟對應可能更多的動靜脈分支，按照先結扎動脈，再處理靜脈的順序確保腎門血管全部結扎離斷。游離腎臟時，腹側的粘連最為常見，此時腎臟無血供且無功能腎臟內的殘存血液很少，使用剪刀在腎被膜表面銳性分離，必要時選擇從靠近腹側的腹膜打開腹腔，擴大視野避免損傷腹腔內臟器，處理粘連的部位。將第一切口延長至6～8 cm取出標本,裝入標本袋中。

1.4.2開放手術經后腹膜途徑腎切除手術過程 全身麻醉下患者取健側45°側臥位，切口常規選擇11肋緣下向腹部斜切口，進入后腹腔打開腎周筋膜，優先游離腎臟，再處理腎蒂，細節與腹腔鏡方法相似。

2 結 果

所有患者術后病理證實存在腎臟結核，胸部X攝片有肺部結核表現者占40.5%(94/232)，增強CT診斷陽性率為94.1%(208/221)，術前兩組的年齡、體重指數(body mass index，BMI)、術側腎臟的長徑(CT圖像測得)差異無統計學意義(表1)。

表1 兩組患者的基線資料比較

圍手術期中3例(2.3%)腹腔鏡組患者因術中腎周粘連嚴重致使腹膜損傷明顯和術區視野嚴重受限而改為開放手術。兩組患者的手術時間差異無統計學意義，腹腔鏡組的失血量、手術切口(3個切口總長度)腸道恢復時間、術后住院時間較開放組更少(表2)。

表2 兩組患者圍手術期指標的比較

術中及術后主要的并發癥見表3，開放組中膈肌損傷共3例，術中都進行縫合修補，術后無呼吸困難或氣胸的表現。腹腔鏡組10例出現術中腎臟破窗所致的膿液溢出，要高于開放組(3例，P>0.05)。2例患者出現術區的細菌性膿腫形成，伴高熱，1例患者有長期的、未控制好的糖尿病病史，術中未出現腎臟損傷后的膿腫溢出情況，另外1例術中有腎臟損傷后的膿腫溢出情況，術中鏈霉素溶液沖洗術區，這2例病例延長廣譜抗生素的應用后，發熱癥狀消退，膿腫自行吸收。2例開放組患者存在切口下脂肪液化所致的切口延遲愈合，予以清創換藥后恢復。所有患者術后繼續口服抗結核藥物治療。

表3 兩組術式的并發癥發生情況比較 [例(%)]

3 討 論

泌尿系統結核是常見的肺外結核之一，在泌尿系統中腎臟最先被結核桿菌感染，且腎臟結核的發展過程往往是隱匿性的、無癥狀的或伴有非特異性的癥狀，常導致泌尿系統結核診斷和治療的延遲[8]。本研究涉及的病例在就診時，影像學檢查發現腎臟已經被結核嚴重破壞，其中部分病例結核累及至輸尿管，造成了腎臟功能的喪失和多節段的輸尿管狹窄。增強CT可以高效地進行臨床診斷多發病灶的腎臟結核[9-10]。單純的藥物抗結核治療已無法挽救腎臟，因此需要手術切除病變腎臟，避免結核復燃和累及下尿路[11-12]。128例腹腔鏡病例中完整地進行了患側腎臟的切除手術，與開放手術有著相似的療效，兩組患者未發生大出血或實質臟器損傷等嚴重并發癥。兩組的手術時長和出血量無差別，腹腔鏡組的手術切口更小(P<0.01)，同時縮短了術后腸道恢復時間(P<0.01)，這對術后快速康復有著積極的影響，因而術后住院時間明顯少于開放手術組(P<0.01)。

目前，腹腔鏡下結核腎臟切除手術已經在國內普及，但此手術特有的并發癥需要術者知曉，如較高的轉開放手術概率、腎皮質破窗所致的膿液溢出。在現有的報道中，腹腔鏡順利完成手術的概率是77.8%～100%[6,13-15]，XU[15]的報道認為腹腔鏡手術轉開放手術的危險因素有：高血壓、糖尿病、BMI>30、腎臟長徑大于10 cm。本研究中腹腔鏡組3例(2.3%)轉為開放手術，在結核腎切除過程中，腎蒂的顯露過程是相對困難的，在有足夠的暴露腎門手術經驗和保持仔細而耐心的分離基礎上，腎蒂易于解剖性離斷。轉開放手術大多是因為粘連嚴重，術前CT中腎周條索影提示腎周的炎性滲出及手術時存在腎周粘連的情況[16]。腎周圍粘連嚴重時，腎周脂肪囊外的層面相對容易分離，而腹側分離時，銳性剪刀進行分離，更容易保存腹膜完整性。充分的術前評估和足夠的相關腹腔鏡手術經驗，甄選病例，進行腹腔鏡手術，可以保持較低的術中轉開放手術率[15]。

在離體的結核腎臟中，發現腎臟因結核膿腫充滿腎實質內，導致腎臟外形相對硬化及脆性增加，不具有腎臟原有的韌性及彈性。以上特性造成手術器械游離腎臟過程中無意間出現皮質破窗膿腫溢出，這種情況在大多數文獻中都有報道[5-6,13-14]，而本研究中，腹腔鏡組發生了10例(7.8%)，總發生例數13例(5.6%)。在腹腔鏡下游離腎臟的過程中，需要手術器械多次調整腎臟位置而獲得很好的手術視野，此時暴力操作容易造成腎臟破窗，我們可將用于暴露的手術器械換成鈍性器械，優先游離腎周非粘連區域，增大后腹腔內的空間，從而減少腎臟破窗的可能性。如發生腎臟破窗，應首先使用吸引器將腎臟破窗處和腎臟外膿液全部清理，完成腎臟的游離后，盡早裝袋取出腎臟，再使用生理鹽水充分沖洗術區。在此過程中，應避免膿液流入腹膜內，如不慎進入，由于體位原因，膿液難以完全清除，并更易出現術后腹膜內膿腫形成[15]。使用鏈霉素溶液沖洗術區。隨訪以上13例患者，1例患者術后發生發熱并術區細菌性膿腫，在2周的抗生素治療后膿腫吸收，發熱癥狀完全緩解。針對以上情況，新疆醫科大學第一附屬醫院建議可將留置術區引流管適當延長至1周，術區的引流液得到充分引流再拔除。13例患者在9～12個月后進行CT復查，術區皆無復發跡象。

開放手術組選擇11肋緣下切口有利于進行腎臟的整體游離，在切口向背側延長時，此處常常可見到膈肌及胸膜，發現膈肌及胸膜可能會減少損傷，本研究中3例患者出現膈肌損傷，發生損傷后，提前進行縫合布置縫線，在負壓抽吸的幫助下，拉緊縫線關閉胸膜即可，不影響術后患者的肺部功能。

開放手術組2例患者術后切口愈合不良，而同時這2例患者在術中出現了腎臟破窗膿液溢出，有污染切口的可能。手術切口感染是外科手術常見的并發癥，更易發生于可能污染的切口，術中如出現腎臟破窗膿液溢出的情況，應對切口進行保護，并在關閉切口前進行沖洗，對切口的愈合能起到積極作用。

總而言之，腹腔鏡和開放手術進行結核腎臟切除都具有很好的安全性和可靠性，腹腔鏡術后恢復更快，可以作為首選。實施此類手術的術者，需有較多腎切除術和其他腹腔鏡的手術經驗，認真遴選病例，同時做好轉為開放手術的準備。本研究基于回歸性數據進行分析，缺乏隨機分組及前瞻性的理論依據，希望國內同行有更好的臨床研究以供參考。