泌尿生殖系統炎性肌纖維母細胞瘤的臨床病理及預后

陳 波，徐 何,2，郭耀川,3，郭建兵,4，柳良仁，魏 強

(1.四川大學華西醫院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川成都 610041；2.成都市第三人民醫院/西南交通大學附屬醫院泌尿外科，四川成都 610014；3.重慶三峽中心醫院，重慶 404000；4.西藏自治區日喀則市人民醫院泌尿外科，西藏日喀則 857000)

炎性肌纖維母細胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumors，IMT)是一種由肌纖維母細胞間質梭形細胞構成的罕見梭形細胞腫瘤，同時伴有漿細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞等的浸潤[1]。ROTH等[2]于1980年首次報道了泌尿系統IMT。IMT最常見的累及部位是肺(95%)，腹部、腹膜后、盆腔、頭部、頸部、軀干以及四肢等部位也會被累及[3]。除此之外，膀胱是泌尿系統IMT最常見的累及部位，但膀胱IMT在膀胱腫瘤中的占比不到1%[4]。

鑒于泌尿生殖系統IMT的臨床表現、實驗室檢查結果以及影像學特點缺乏特異性，臨床醫生很難在術前準確及時的診斷出泌尿生殖系統IMT。目前為止，手術切除仍然是泌尿生殖系統IMT的主要治療方式，但在必要時可輔以類固醇類藥物、非甾體抗炎藥物、化療以及放療等治療方式[5]。目前，基于大樣本的泌尿生殖系統IMT的研究為數不多[3,6-10]，且這些研究主要著重于闡述泌尿生殖系統IMT的病理特點，對患者臨床特征、治療、生存及預后報道較少[11]。本研究旨在對四川大學華西醫院的泌尿生殖系統IMT患者的臨床病理特征、治療、生存及預后進行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 患者基本資料檢索四川大學華西醫院的醫療記錄電子數據庫，檢索時間范圍為2009年5月至2019年1月；檢索關鍵詞包括：炎性肌纖維母細胞瘤、炎性假瘤及梭形細胞腫瘤。最后共有33例泌尿生殖系統IMT患者被納入本研究。記錄患者年齡、性別、臨床表現(包括疼痛、排尿困難、尿頻、貧血程度、腫瘤大小及腫瘤部位)、治療、免疫組化結果、復發情況及遠處轉移情況等指標。

本研究共納入了四川大學華西醫院2009年5月至2019年1月診斷的33例泌尿生殖系統IMT患者。表1總結了33例患者的基線臨床資料。所有患者中位年齡為39.5(0～74)歲。常見的臨床表現包括血尿(13例，39.4%)、疼痛(12例，36.4%)及占位(12例，36.4%)。對腎臟IMT患者來說，最常見的臨床表現是疼痛和占位，而膀胱IMT患者最常見的是血尿。除此之外，14例患者(42.1%)出現了貧血。共有16例患者在病理報告中報道了浸潤的炎性細胞類型，浸潤的炎性細胞類型主要包括中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、漿細胞和淋巴細胞。

表1 泌尿生殖系統IMT患者基線資料 [例(%)]

2 結 果

2.1 患者的治療方式本研究所有患者均接受了手術治療，表2總結了患者的具體手術方式。在13例腎臟IMT患者中，5例患者接受了腎部分切除術，8例患者接受了根治性腎切除術。在10例膀胱IMT患者中4例患者接受了經尿道膀胱電切術(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)，3例患者接受了TURBT和膀胱部分切除術，2例患者接受了膀胱部分切除術，1例患者接受了根治性膀胱切除術。其余10例其他部位IMT患者中3例接受了根治性睪丸切除術，7例接受了腫瘤切除術。所有患者接受手術治療后均未再接受其他治療。

表2 泌尿生殖系統IMT患者33例的治療方式

2.2 患者預后分析本研究成功隨訪23例患者，中位隨訪時間為78.3(19.2～118.8)個月。在成功隨訪的23例患者中，其中1例腹膜后IMT患者在接受腹膜后腫瘤手術切除后3個月死亡，該患者術后病理診斷為惡性IMT伴腎臟及腎上腺受累。免疫組化示：ALK1(±/-)、SMA(少數+)、PCK(少數+)、CK7(個別+)、CK18(少數+)、EMA(-)、Demin(-)、Myogenin(-)、S100(-)、CD57(-)、Ki67(約25%+)。其余22例患者未發現局部復發或者遠處轉移的征象。

2.3 免疫組化結果分析表3總結了本研究患者免疫組化分析結果。對患者免疫組化結果分析發現，ALK陽性率為43.5%(10/23)，SMA陽性率為88.0%(22/25)，MSA陽性率為88.9%(8/9)。肌間線蛋白(Desmin)的陽性率為56.5%(13/23)，CD34的陽性率為88.2%(15/17)。13例接受EMA染色的患者結果均為陰性。對15例進行了Ki67染色的患者分析發現Ki67的表達非常低(中位數2%，1%～25%)。在3例進行了FISH檢測的患者中有2例患者發現了ALK基因的易位。

表3 泌尿生殖系統IMT患者免疫組化結果分析 [例(%)]

3 討 論

IMT非常罕見，又叫作漿細胞肉芽腫瘤、炎性假瘤或假肉瘤樣纖維黏液腫瘤，而且臨床表現和病理特征獨特；在病理上泌尿生殖系統IMT的主要構成成分為梭形細胞，其余成分包括可變性細胞外基質膠原、淋巴細胞及漿細胞[12]。發生于肺的IMT最早被報道，此后在肺外諸多部位也發現了IMT，尤其是兒童和青年人群的軟組織和實體器官[1,3,7]。膀胱是泌尿生殖系統IMT最常見的部位。包括本研究在內的諸多研究均證實了IMT的肌纖維母細胞特性，表達SMA、肌間線蛋白、波形蛋白、CD34及CD68。同時，本研究發現肌纖維母細胞瘤的主要炎性浸潤細胞類型包括中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、漿細胞及淋巴細胞[13]。根據WHO實體組織及骨腫瘤分類[14]，鑒于IMT局部復發和遠處轉移的潛能，其被歸入中等級別腫瘤。

1976年首次報道了腎臟IMT，此后，陸續出現了一系列個案報道及少量的臨床研究[12,15-19]。我們的研究發現腎臟IMT患者的中位年齡是39(6～74)歲，較之前的研究患者發病年齡早[12]，但與其他研究的結果一致[6-7,20]。肉瘤樣尿路上皮癌等是IMT的主要鑒別亞型。由于IMT與肉瘤樣尿路上皮癌存在相似的生物學特性，因此，二者的鑒別診斷變得相當困難[6]。值得慶幸的是，此前的研究結果表明增強計算機斷層掃描(computed tomography,CT)在泌尿系統IMT的診斷上具有潛在的價值[21]。

本研究發現在3例進行了FISH檢測的患者中有2例存在ALK基因易位，與此前研究報道的30%～67% IMT患者存在ALK基因重排一致[6,20,22-23]。眾所周知，超過一半的間變大細胞淋巴瘤患者存在ALK基因易位并且伴有酪氨酸激酶激活。除此之外，在睪丸IMT中也檢測到了ALK基因的重排[24]。因此，IMT被認為是基于ALK基因重排的腫瘤性疾病而不是炎性反應。

迄今為止，手術切除仍是泌尿生殖系統IMT的主要治療方式。2003年的1項12例腎臟IMT研究顯示：所有患者均接受了腎臟腫瘤切除，術后未接受其他治療；在成功隨訪的所有患者中均未發現有復發或者遠處轉移的征象[12]。我們的研究同樣顯示手術切除對于腎臟IMT患者來說是安全可靠的治療方法，但是仍然需要更進一步的研究深入驗證單純手術治療能否讓患者獲益最大化。

根據之前的研究報道，對膀胱IMT患者來說，部分或者根治性膀胱切除能夠確保腫瘤的完整切除[13]。然而，考慮到膀胱IMT的良性生物學行為，TURBT仍然可以作為不愿意接受部分或者根治性膀胱切除患者的可選擇治療方式。包括我們的研究在內的諸多研究均證實了局部治療能夠讓膀胱IMT患者獲得可觀的無復發生存率和總生存時間[3,6,20]。2014年發表的一項薈萃分析發現5例膀胱IMT患者出現了疾病的局部復發[13]。鑒于膀胱IMT的良性生物學行為，雖然術后無需化療或放療，但是為了早期識別腫瘤復發和轉移，密切的隨訪、規律的膀胱鏡檢查及影像學檢查是必不可少的。

泌尿生殖系統IMT非常罕見，并且具有局部復發及遠處轉移的潛能。總的來說，泌尿生殖系統IMT患者預后良好，但仍然需要密切的術后隨訪、觀察。