機器人輔助腹腔鏡“一步法”半尿路切除術(“大家泌尿網”觀看手術視頻)

吳劍平，陳 明，張力杰

(東南大學附屬中大醫院，江蘇南京 210009)

上尿路尿路上皮癌(upper urinary tract urothelial carcinoma,UTUC)包括輸尿管及腎盂來源的尿路上皮惡性腫瘤。上尿路尿路上皮腫瘤早期不易診斷，診斷明確時往往處于進展期。高危UTUC多需要行根治性腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除術[1]，即半尿路切除術。開放根治性腎輸尿管切除術(radical nephroureterectomy，RNU)需要在腰肋部切口切除患側腎臟后再變換體位行輸尿管游離并行膀胱袖狀切除，手術創傷大、術后恢復時間長。隨著技術的革新，腹腔鏡在UTUC的治療中發揮了重要的作用，腹腔鏡手術創傷較小，安全性也值得肯定，但腹腔鏡手術在處理輸尿管壁段時存在一定的難度，且瘤控方面也受到質疑[2]。目前機器人輔助腹腔鏡手術系統越來越多地被應用于治療泌尿系統腫瘤，適用于淋巴結清掃以及膀胱袖套狀切除，在保證瘤控的情況下減少創傷、加快術后恢復。而東南大學附屬中大醫院(以下簡稱為我中心)采用機器人輔助腹腔鏡“一步法”半尿路切除手術，延續開放手術的步驟，術中無需重新調整體位及重新裝機，大大縮短了手術時間。

1 術前準備

術前采集詳細的患者病史，行體格檢查，完善計算機斷層掃描(computed tomography,CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查，行尿脫落細胞學檢查明確診斷。完善膀胱鏡檢查以排除膀胱侵犯，部分患者一期行輸尿管軟鏡檢查明確上尿路腫瘤診斷后行一期機器人輔助腹腔鏡下根治性腎輸尿管全長切除術(robot assisted radical nephroureterectomy,RRNU)。

2 手術體位及Trocar位置

2.1 手術體位留置導尿后患者取45°半臥位，健側下肢彎曲，患側下肢伸直，使得腹部存在一定的張力。背部墊軟枕，必要時以骨盆固定架于側方支撐，約束帶固定患者于手術床。機器人由背側垂直于手術床裝機。

2.2 Trocar位置常規消毒，患側腹直肌外側緣平臍切開1.5 cm，布巾鉗鉤住前鞘后穿刺置入12 mm鏡頭孔，確認Trocar置入腹腔見到大網膜或腸管后接氣腹，保持壓力14 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，檢查腹腔無穿刺損傷，鏡頭孔偏外側肋緣下穿刺置入8 mm Trocar，鏡頭孔下方腹直肌偏外側距離鏡頭孔8～10 cm建立第2個機械臂Trocar，鏡頭與頭側、尾側機械臂中間部位穿刺置入12 mm輔助Trocar(圖1)。連接機械臂，將機械臂置入術區。

圖1 Trocar位置分布

3 手術步驟

打開結腸旁溝Toldt線，向下切開側腹膜至髂血管及盆腹膜，右側向上游離至肝結腸韌帶，左側上至脾臟外上方將脾臟及結腸脾區游離后向中線推移暴露其后方的腎周筋膜。暴露出腎下極，打開Gerota筋膜后腎下極下方見到輸尿管，Hem-O-lok結扎輸尿管(圖2A)，避免上尿路的尿液進一步下移入膀胱。左側沿著生殖腺血管找到左腎靜脈，右側沿著腔靜脈找到腎靜脈。根據術前影像學檢查及術中所見定位腎動脈，助手輔助抬起腎下極有利于暴露腎門，Hem-O-lok夾閉腎動靜脈后離斷(圖2B)，切除患側腎臟及淋巴脂肪組織，完整游離腎臟后向下繼續游離輸尿管，再次結扎輸尿管下段，充分暴露輸尿管膀胱壁段后于壁段內側預先縫制倒刺線(圖2C)，切開膀胱黏膜，完整將輸尿管壁段袖套狀切除。牽拉預先縫置的倒刺線暴露膀胱切口，檢查無活動性出血后倒刺線縫合膀胱。將標本置入取物袋后取出標本。

A：早期夾閉輸尿管；B：處理腎門；C：切開壁段，縫合膀胱開口。圖2 機器人輔助腹腔鏡“一步法”半尿路切除示意圖

4 手術技術的改進及體會

4.1 Trocar置入首個12 mm Trocar采用布巾鉗鉤住前鞘后直接穿刺，遇突破感后置入內鏡可見大網膜或腸管，表示Trocar進入腹腔，接氣腹后直視下穿刺其他Trocar。該方法無需采用氣腹針穿刺，避免Veress氣腹針位置不佳導致皮下氣腫，或穿刺過程中Trocar推開肌肉鞘導致Trocar長度不夠或連接鏡頭機械臂后導致穿刺Trocar容易滑出，術程中形成皮下氣腫。

4.2 下腹部的機械臂穿刺鞘稍內移，使得機械臂能夠兼顧處理腎門切除腎臟同時行輸尿管壁段處理，也避免了機械臂處理盆腔時出現器械相互碰撞干擾。部分患者肋緣下的器械無法到達盆腔最低部位，可在此時將機械臂器械和穿刺鞘同時伸入，使得機械臂處理范圍更遠。

4.3 早期夾閉輸尿管PATEL等[3]在2015年總結機器人輔助UTUC手術技巧，建議腎門夾閉后再行輸尿管夾閉，避免過早夾閉輸尿管導致腎盂積水，影響手術操作，不利于瘤控。但就我中心而言，半尿路術中暴露輸尿管后很快能夠完成腎動靜脈的處理，腎盂積水的顧慮較小。術中暴露輸尿管后第一時間夾閉輸尿管，避免了在托舉腎下極、游離腎蒂過程中對腎盂輸尿管的干擾，導致腫瘤種植，增加術后膀胱腫瘤復發的概率。

4.4 淋巴結清掃UTUC根治術中淋巴結清掃與否及清掃范圍目前尚未形成統一的共識，一般認為腎盂及輸尿管上段的腫瘤應清掃同側腎門淋巴結、主動脈旁淋巴結或腔靜脈旁淋巴結，輸尿管下段腫瘤則考慮清掃同側的盆腔淋巴結[4]。淋巴結清掃增加了腹腔鏡手術的難度，越來越多的學者推崇將機器人輔助手術應用于UTUC的手術治療[5]。我中心UTUC治療時常規行淋巴結清掃術，淋巴結清掃數量為3～21枚，其中陽性的例數雖然很少，可一旦發現預后極差，其中1例患者短期內出現遠處轉移。因此淋巴結清掃術可提高術后病理診斷的準確性[5]，使得高危患者術后能夠得到補充治療，改善預后。對于高危、術前影像學檢查存在淋巴結轉移的患者，PATEL等[6]考慮行淋巴結清掃術，機器人手術較腹腔鏡手術淋巴結清掃數量更多，手術效果較開放和腹腔鏡手術更好。

4.5 UTUC根治術的標準輸尿管壁段處理方式傳統開放手術時多采用膀胱外輸尿管壁段袖狀切除術，但這在腹腔鏡下手術難度較大，多數腹腔鏡術者在行輸尿管袖狀切除時，先游離輸尿管壁段，切開膀胱肌層，采用大的Hem-O-lok夾閉并切斷輸尿管[7]。部分學者術中采用直線切割閉合器切除膀胱壁段，但以該方式切下的組織切緣難以判斷，且既往研究提示直線切割閉合器手術導致的切緣陽性率更高[7-8]。我中心在行“一步法”半尿路切除手術初期，限于da Vinci Si系統在行腎切除術后不重新裝機的情況下直接處理輸尿管壁段，器械互相干擾比較大，袖狀切除及縫合存在一定的困難，也曾嘗試充分游離輸尿管壁段后以Hem-O-lok夾閉輸尿管，切除輸尿管開口，但術后復查膀胱鏡時依然能夠看到患側的輸尿管開口，雖然后續仍可考慮電切鏡下燒灼輸尿管開口，預防腫瘤復發，但輸尿管壁段殘留始終是一個隱患[9]。目前手術經驗積累后調整了機械臂的位置，可有效減少器械的互相干擾，預先在壁段的內側或外側預置倒刺線，術中協助牽拉暴露，輸尿管切除后繼續使用倒刺線關閉膀胱切口，保證了膀胱切口的密封縫合，完整袖套切除膀胱壁段，從而保證了瘤控，術后復查膀胱鏡患者輸尿管開口均完整切除。近1年來共計32例患者行RRNU，隨訪時間4～12個月，無1例膀胱腫瘤復發。

5 術后處理及隨訪

術后行即刻膀胱灌注化療，機械臂及倒刺線關閉膀胱切口易實現密閉縫合，無術后漏尿。術后3～7 d可考慮拔出導尿管，拔除導尿管時可再予以灌注化療1次，高風險的患者行維持性膀胱灌注化療。術后少有嚴重血尿需要持續膀胱沖洗治療或延長導尿管留置時間的情況。術后3個月復查膀胱鏡，而后每3個月復查，維持膀胱灌注治療1年。

6 總 結

目前機器人輔助腹腔鏡手術系統越來越多地被應用于各種復雜手術，機器人輔助手術適合在腔內行精準的切除與重建，在減少創傷的情況下完全復制開放手術的步驟，精細解剖，利于術后的快速康復。在熟練掌握機器人手術及裝機后，能夠通過單一體位一次裝機完成腎輸尿管全長以及壁段的袖套狀切除并工整縫合膀胱切口，就我中心的經驗來看，并發癥極少。雖然手術費用較高，但術后住院時間縮短，最終患者仍可獲益，值得推薦，希望在有條件的中心進一步推廣。