即時尿控前列腺癌根治術
——精準解剖的10年探索與實踐(附編者按)

王行環

(武漢大學中南醫院泌尿外科，武漢大學泌尿外科研究所，湖北省人類遺傳資源保藏中心，武漢大學循證與轉化醫學中心，湖北武漢 430071)

世界范圍內前列腺癌發病率居男性惡性腫瘤的第2位，東亞及中亞發病率最低，但近年增速較快[1-2]。前列腺根治性切除術是局限性前列腺癌的標準治療方式。勃起功能障礙和尿失禁是前列腺根治性切除術常見的并發癥。盡管絕大部分患者(80%)可在術后1年恢復尿控，但術后短期及中期尿控并不能令人滿意，尿失禁已成為影響患者生活質量(quality of life，QoL)最重要的因素之一[3]。

前列腺根治性切除術后尿控恢復與眾多因素相關[4-5]，包括患者因素和醫生的手術理念及技術等。前者主要包括年齡、體質量指數(body mass index，BMI)、合并癥、下尿路癥狀、前列腺體積、尿道膜部長度、新輔助內分泌治療、術前國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score,IPSS)等；后者主要包括術中出血、保留前列腺部尿道、保留膀胱頸、保留血管神經層等。而在這些因素中，手術理念和技術是唯一可控的因素，手術理念最重要的是基于對解剖的認識。WALSH等[6]于1982年提出的解剖概念使得在瘤控的同時，尿控和性功能也得到了保留的可能，但術后尿控仍是目前最大的難題。因此，基于解剖新認識的技術創新，將有望改善術后短期尿失禁這一現狀，進而提高患者的QoL及滿意度。

為了最大限度保護并加速尿控、性功能的康復,提高患者生活質量，本中心自2010年起開展了基于對盆底及前列腺周圍組織精細解剖新認識的技術創新——即時尿控前列腺癌根治術，達到了術后即時尿控，對盆底及前列腺周圍組織的精細解剖認識是該技術創新的關鍵，現將“中南經驗”作一介紹。

1 手術理念

1.1 血管神經層的概念傳統前列腺癌根治術的手術理念都是基于WALSH等[6]提出的“血管神經束”概念開展或改良的。在實踐中，筆者發現“血管神經束”這一概念更應該用“血管神經層”來取代，且眾多術后病理研究及解剖學研究也證實該部位的神經分布為層狀。

1.2 血管神經層的位置WALSH等[6]指出該“血管神經束”結構位于提肛肌筋膜、前列腺筋膜和狄氏筋膜三者組成的三角通道內。筆者在大量的實踐中采用鈍性分離的方法，可輕松將前列腺筋膜和提肛肌筋膜分開，這兩者之間并無任何結構，也無出血。因此，筆者認為血管神經層位于前列腺筋膜內，而不是位于前列腺筋膜和提肛肌筋膜間。

1.3 基于解剖新認識的手術理念創新基于上述發現，筆者在盆筋膜腱弓(fascial tendinous arch of pelvis，FTAP)處鈍性分離盆筋膜，進而鈍性分離前列腺筋膜和提肛肌筋膜；然后沿狄氏筋膜前方鈍性向兩側及前列腺尖部游離前列腺背側，再沿前列腺包膜游離前列腺側方，從而完成前列腺筋膜(即血管神經層)的保留。該技術將前列腺筋膜和血管神經層孤立出來，避免了術中誤傷，從而可完整保留這一結構。

2 手術方法

2.1 患者體位氣管內全身麻醉后，患者取Trendelenburg體位(即仰臥，雙腳高于頭部，呈15°～30°的斜面，臀部軟墊墊高約5 cm。雙臂位于身體兩側)便于術者及助手操作。

2.2 恥骨后間隙(Retzius間隙)的建立及Trocar的放置于臍下1 cm作長約3 cm縱行切開，依次切開皮膚、皮下組織，顯露腹直肌前鞘。橫向切開腹直肌前鞘約3 cm，分別于白線和左右側腹直肌內緣以食指作鈍性分離進入腹直肌后方與腹直肌后鞘之間，水平切開白線，直視下填塞紗布擴大Retzius間隙。如圖1放置Trocar。

2.3 盆筋膜腱弓處鈍性分離盆筋膜，保留提肛肌筋膜的完整性建立Retzius間隙之后，于前列腺前側方及提肛肌表面可見盆內筋膜臟層與壁層在此匯合形成反折，即為FTAP。與傳統方法銳性切開壁層盆筋膜不同的是，為了最大限度保留提肛肌筋膜及提肛肌筋膜與盆筋膜之間的神經，筆者在盆筋膜壁層和臟層之間作鈍性分離，即可見覆蓋于提肛肌表面的盆筋膜和提肛肌筋膜、以及位于前列腺側方的前列腺周圍筋膜，沿此間隙繼續向盆底、以及腹側和背側分離，充分游離前列腺側方(圖2A)。

A：觀察孔(10 mm)；B、D：主操作孔，分別為10 mm、5 mm；C：助手操作孔(5 mm)。圖1 Trocar分布示意圖

A:于盆內筋膜腱弓處鈍性分離，保留提肛肌筋膜及前列腺周圍筋膜完整性；B、C:精囊和前列腺后方銳性打開狄氏筋膜，沿前列腺包膜向兩側及前列腺尖部分離(B)，直至前列腺背側及側方完全游離(C)；D:于前列腺腹側中部橫向切開逼尿肌裙直至前列腺表面，保留恥骨前列腺韌帶的完整性，并將恥骨-前列腺韌帶推向恥骨聯合。圖2 即時尿控前列腺癌根治術

2.4 沿狄氏筋膜及前列腺包膜游離前列腺背側及側方，盡量保留血管神經層于膀胱頸部鈍性及銳性切開膀胱頸部前層及后層，盡量保留位于膀胱頸部的內括約肌。游離精囊及輸精管，緊貼精囊匯入前列腺處銳性切開前列腺后筋膜/精囊筋膜，即狄氏筋膜。于狄氏筋膜前方鈍性向兩側及前列腺尖部游離前列腺背側，再沿前列腺包膜游離前列腺側方，盡量保留血管神經層(圖2B、C)。

2.5 完整游離前列腺，保留恥骨前列腺韌帶不用縫扎陰莖背深靜脈叢，于前列腺腹側中部橫向離斷逼尿肌裙(detrusor apron，DA)直至前列腺表面。將恥骨-前列腺韌帶推向恥骨聯合，顯露前列腺尖部及尿道，于前列腺尖部離斷尿道括約肌及尿道，至此徹底游離前列腺(圖2D)。

2.6 尿道后/前重建及尿道-膀胱吻合將尿道后支持組織與膀胱后壁周圍組織，包括狄氏筋膜縫合，以重建尿道后支持組織。雙針倒刺線連續性縫合以吻合尿道-膀胱頸部，與其他縫合方式不同的是，本技術僅將膀胱全層與尿道縫合，不縫合外括約肌，避免因縫合導致外括約肌缺血損傷。膀胱頸部-尿道吻合完畢后繼續縫合恥骨前列腺韌帶-膀胱前壁，以重建尿道前支持組織。

3 討 論

前列腺根治性切除術是局限性前列腺癌最有效的治療方式之一。就技術而言，前列腺根治性切除術是泌尿外科最復雜和困難的手術之一，理想的手術應能達到3個目的：控制腫瘤、保留尿控和保留性功能。隨著對前列腺及其周圍結構解剖認識的深入，前列腺癌根治術日益精細化，并發癥發生率逐漸降低。

對前列腺周圍關鍵解剖結構的深入認識是精進手術技巧、改善術后生活質量相關指標的基礎。1982年WALSH等[6]基于解剖學研究的成果最先提出解剖式前列腺癌根治術的概念，并創立保留性神經的前列腺根治技術。隨后基于對前列腺周圍神經的再認識，MENON等[7-8]進一步將該手術技巧規范化，提出了保留雙側性神經的前列腺癌根治術，即在切除前列腺后保留了前列腺雙側的簾狀血管神經層結構。這一技術也成為許多后續改良手術技巧的范本。2007年EICHELBERG等[9]針對前列腺全腺體切除標本進行病理分析表明，前列腺周圍的血管神經網絡除了大部分分布在前列腺4～5點和8～9點外，還有25%左右分布于前列腺腹側，這提示僅保留前列腺側后方的血管神經層可能不足以獲得最優的術后性功能恢復效果。此外，近10年也有許多研究表明保留前列腺周圍的解剖結構，如恥骨前列腺韌帶、FTAP、DA、背深靜脈復合體、副陰動脈等結構，也有促進術后尿控及性功能恢復的作用[10]。

本文介紹的即時尿控前列腺癌根治術的最大特點是：①鈍性分離盆內筋膜、前列腺包膜，保留前列腺筋膜和血管神經層的完整性，最大限度保留潛行于盆內筋膜中與尿控及勃起功能有關的神經；②不縫扎背深靜脈復合體避免了損傷背深靜脈復合體及其伴行神經；③于前列腺腹側中部橫行離斷DA，保留完整的恥骨前列腺韌帶，便于尿道前支持組織的重建；④保留足夠長的功能性尿道長度可有效改善術后控尿；⑤使用雙針倒刺線行膀胱-尿道吻合時僅縫合尿道及膀胱頸部，避免因縫合外括約肌導致的括約肌損傷，減少影響尿控功能的恢復；⑥在筋膜間游離，避免了血管結扎扣(Hem-O-lock)的使用，消除了異物排斥等不良反應。此外，術中盡量減少使用電凝，這樣能最大限度地保留神經血管層，這可能是本研究中術后性功能恢復較快的原因。以上基于精準解剖的創新術式，最大限度保留了前列腺周圍的神經、血管、肌肉及支持組織，在有效切除腫瘤同時，為術后最大限度保留患者的尿控及勃起功能奠定了基礎。

綜上所述，筆者認為在掌握嚴格的適應證前提下，即時尿控前列腺癌根治術術后控尿恢復快，性功能恢復好，患者QoL及滿意度高。對于局限性前列腺癌、術前勃起功能正常的年輕患者優先推薦采用該術式。

編者按：前列腺根治性切除手術由于對局部解剖認識的不斷提升，手術效果不斷提高，副作用不斷降低。但是，即使使用當今達芬奇機器人精準的操控技術，仍然難以實現避免術后近期尿失禁和更好獲得性能力保護。王行環教授基于對盆底神經血管解剖的新認識，創造性地設計了新的手術技術，最大限度地減少了手術操作對盆底結構和前列腺周圍組織的干擾，使得術后即時尿控和高標準保留性功能成為現實。這種手術解剖特點鮮明的“王氏”技術應該更適合于早期(T2以內)前列腺癌。在局部進展前列腺癌應用該技術則需要在精準解剖與避免切緣陽性之間找到平衡，有理由相信，即使“王氏”技術特點的部分實現也可能有利于更好地保護局部進展前列腺癌患者的術后尿控和性功能。

——賀大林