超聲在小兒發育性髖關節脫位篩查中的應用價值

鄭沙沙，曾維佳，張旭勝，張 弛

小兒發育性髖關節脫位（developmental dysplasiaof the hip，DDH） 是較為常見的一種骨關節畸形，此類患兒出生時其髖臼及股骨頭在發育成熟及解剖關系中即出現異常，且在出生后繼續惡化。 研究顯示，新生兒出生時存在髖臼發育不良、脫位或半脫位傾向的發生率為1%～10%，是嬰幼兒時期最為常見的四肢畸形性疾病［1］。 此病在早期發現并給予有效干預，則可使異常髖關節發展成一個正常的髖關節，而DDH 往往早期表現不明顯，易由于未及時診斷而錯過治療最佳時間，從而形成難以矯正的關節畸形，甚至可導致成人期嚴重喪失關節功能的髖關節出現脫位病變，最終留下終身殘疾的遺憾［2］。因此，在早期篩查中及早確診對降低致殘率異常關鍵。 近年來，超聲在小兒保健篩查中被廣泛應用，也導致越來越多的DDH 患兒得以早期被檢出。 該文分析了1351 例體格檢查DDH 體征陽性患兒的超聲篩查結果及其隨訪結果，旨在探討超聲在小兒發育性髖關節異常篩查中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料該組患者為1351 例體格檢查DDH 體征陽性的患兒， 收治時間2018 年1 月—2019 年12 月期間，男512 例（37.90%），女839 例（62.10%），出生月齡0.5～6 個月，平均（2.3±0.8）個月。 該組患兒為出生后正常體檢（兒童保健）或發現兩側大腿皮紋不對稱、臀紋不對稱、髖關節彈響、雙下肢不等長等原因前來就診者，經體格檢查懷疑為發育性髖關節異常。

1.2 方法（1）體格檢查。參與小兒體格檢查（兒童保健）的醫師均經過髖關節篩查相關規范化培訓并熟練掌握篩查方法以及操作規程，體格檢查篩查可疑陽性的指標符合以下任何1 項即可判斷為發育性髖關節脫位［3］：①大腿皮紋或臀紋不對稱；②髖關節外展試驗陽性；③髖關節彈響；④下肢不等長；⑤Allis 征陽性；⑥Ortolani／Balow 征陽性。 判定為可疑陽性患兒均征得家屬同意后給予超聲髖關節篩查。（2）超聲篩查。①儀器采用GE LOGIQ S8 彩色超聲診斷儀，采用MI_ti.15 高頻線陣探頭，并以標準的Graf 超聲檢查法進行［4］；②確保受檢嬰兒進行超聲檢查時處于安靜狀態，取側臥位背對檢查者，嬰兒受檢側下肢要自然屈曲并輕度內旋；③然后將探頭置于嬰兒下肢外側大轉子處，使得縱軸與軀干縱軸平行，均勻前后平移探頭，對嬰兒的股骨頭、髖臼發育及匹配情況進行觀察；④測量圖像，選擇標準圖像時，冠狀面要包括清晰的髂骨下緣點、髖臼骨頂的中部切面、軟骨盂唇，觀察髖關節解剖結構，包括股骨頭、股骨頭骺板關節囊、滑膜皺襞；確定同時包括完整的股骨頭及其鈣化的股骨上端交界段；確定骨頂線、軟骨頂線及基線；⑤測量α、β 角，在髖關節標準切面圖做3 條線，基線、髖臼軟骨頂線和髖臼骨頂線，基線與髖臼骨頂線相交成a 角，基線和髖臼軟骨頂線相交成β 角； ⑥Graf 髖關節超聲分型，分為正常髖關節、異常髖關節，并根據分型結果給予對應的治療干預，詳細分型及治療措施見表1。

表1 Graf 分型方法及治療

1.3 統計學方法采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，計數資料用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗和t 檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 體格檢查DDH 體征陽性患兒超聲篩查結果該組1351 例體格檢查DDH 體征陽性患兒經超聲檢查發現正常髖關節1295 例，異常髖關節56 例，均為單側髖關節發育異常，該組發病率4.15%，其中女嬰占比5.36%，男嬰占比2.15%，該組患兒DDH 發病率性別之間差異有統計學意義 （χ2=8.27，P=0.004）。 見表2。

表2 DDH 體征陽性患兒超聲檢查結果比較［例（%）］

2.2 超聲確診DDH 患兒Graf 分型該組超聲確診DDH 患兒的Graf 分型以Ⅱa 型占比最高（30.36%）， 其次為TYPEⅢ型 （17.86%） 和Ⅱb 型（16.07%）。 見表3。

表3 超聲確診DDH 患兒Graf 分型情況［例（%）］

2.3 干預隨訪結果該組超聲確診的56 例DDH患兒均采取相應干預措施，包括外展操鍛煉、寬尿布固定、骨科Pavlik 挽具治療等，干預4 周后復查髖關節超聲，對超聲檢查提示獲得同心圓復位患兒繼續維持治療，對超聲檢查提示未取得同心圓復位的患兒，則改換石膏固定、穿戴支具等其他治療方法。

17 例Ⅱa 型（Ⅱa+12 例，Ⅱa-5 例）患兒經外展操或寬尿布干預4 周后， 其中15 例復查超聲提示恢復正常，2 例改善不明顯，給予Pavlik 挽具治療4 周后復查提示恢復正常；9 例Ⅱb 型及8 例Ⅱc 型均給予Pavlik 挽具治療4 周，其中13 例恢復正常，另4 例恢復欠佳患兒調整Pavlik 吊帶后治療3 周，超聲復查提示髖關節恢復正常； 其余22 例髖關節半脫位或脫位患兒給予持續Pavlik 挽具治療12周， 其中13 例髖關節恢復正常，7 例患兒調整Pavlik 吊帶或接受閉合復位石膏外固定治療4 周，超聲復查提示髖關節恢復正常，2 例未好轉，總治愈率96.43%（54/56）。

3 討 論

小兒DDH 既可能是非常輕微的發育不良 （通常可隨著幼兒生長發育而自愈）， 也可能是引起成人期喪失關節功能、殘疾的嚴重病變［5，6］。 故早期診斷是DDH 治療的重中之重。 由于小兒DDH 的臨床表現不典型，且至今我國兒童保健及疾病篩查工作未獲得普及，從而導致很多患兒在嬰幼兒早期未被及時發現而延誤治療時機， 也導致DDH 晚期發病率居高不下。美國兒科學會建議嬰幼兒在出生后1～2 周，或出生后2、4、6、9 及12 個月時到專門醫療機構接受DDH 篩查［7］，尤其是有陽性征象及高危因素的小兒均應及時接受DDH 篩查［8］。 臨床對DDH 的篩查方式主要為髖關節超聲及髖關節X 線，髖關節X 線對小兒存在一定的射線損傷，不適合月齡＜6 個月的小兒［9］，而髖關節超聲檢查則無放射性創傷，而且超聲波成像技術具有較高的軟骨穿透特性，特別適宜于股骨頭尚未出現骨化的新生兒及月齡＜6 個月小兒的初步篩查［10，11］。 該研究納入的觀察對象出生月齡0.5～6 個月，平均（2.3±0.8）個月，研究中發現，超聲診斷技術對此年齡段小兒非常適宜，一方面對場地、設備無特殊要求，檢查時間可靈活選擇，而且可重復操作， 既可以用于小兒的初步篩查中，也方便用于對確診患兒的矯正治療隨訪觀察中。

該組對象為體格檢查DDH 體征陽性的患兒，經超聲檢查共檢出56 例DDH 患兒，其中女嬰占比5.36%，男嬰占比2.15%，女性發病率高于男嬰，與文獻報道結果一致［12］。 從超聲確診的DDH 患兒Graf 分型結果來看，該組患兒超聲篩查發現的髖關節發育異常以生理性發育不成熟 （17 例Ⅱa 型，30.36%）占比較大，大量研究表明多數生理性發育不成熟髖關節可隨著小兒的生長發育而慢慢成長為正常、穩定的關節［13，14］，因此建議對于此類髖關節不予采取特殊治療措施或通過外展操或寬尿布進行干預，并給予小兒定期隨訪觀察，以便及時跟蹤小兒的髖關節發育情況。該組17 例Ⅱa 型患兒經外展操或寬尿布干預4 周后，其中15 例恢復正常，另外2 例給予Pavlik 挽具再治療4 周后超聲隨訪提示髖關節恢復正常。這提示超聲在篩查月齡＜6 個月的小兒時，Graf 分型屬于Ⅱa 型的小兒可能存在“假陽性”的可能，故此類小兒不建議采取特殊治療手段以避免過度治療而導致患兒股骨頭壞死。 該研究中經超聲診斷為DDH 的患兒經干預或治療后多數患兒髖關節恢復正常，治愈率96.43%，提示超聲早期篩查聯合后續治療超聲隨訪對促進患兒髖關節功能改善有重要價值。 需要強調的是，超聲檢查的準確性受檢查者的技術、經驗，小兒躁動，檢查醫師的主觀性以及過早檢查等因素影響，也會發生過度診斷或漏診等情況［15］，因此檢查醫師需經過規范化培訓，并熟練掌握Graf 法及操作技巧，并盡可能在檢查過程中獲取清晰完整的髖關節冠狀切面圖像、雙側髖關節圖像，以提高診斷準確度。

綜上所述，超聲應用于小兒DDH 篩查中，有助于提高小兒DDH 檢出率，從而早發現、早治療，對改善小兒髖關節功能、 降低致殘率有重要價值，建議推廣應用。