地塞米松宮腔灌注在中重度宮腔粘連中的應用

栗浩然，相元翠

子宮內膜基底層在多種因素的作用下受到損傷，造成宮腔前、后壁相互粘連，最終引發宮腔粘連［1］。宮腔粘連患者臨床常表現為月經異常、周期性下腹痛、習慣性流產［2］。 現階段，臨床常采用宮腔粘連分離術治療宮腔粘連，但患者術后宮腔內膜需要時間進行修復，使再粘連的風險提升［3］。采取更加有效的方法預防宮腔粘連，對宮腔粘連患者術后恢復有著重要的臨床價值。 因此，該研究探討地塞米松宮腔灌注在中重度宮腔粘連中的應用效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年1 月—2019 年12 月于筆者醫院接受治療的90 例中重度宮腔粘連患者作為研究對象。 納入標準：（1）符合《婦產科學》中有關中重度宮腔粘連的診斷標準［4］；（2）年齡≥18 歲；（3）思維正常，能配合接受治療；（4）近期未使用激素類治療藥物；（5） 患者簽署知情同意書。 排除標準：（1）合并認知、精神、凝血功能障礙者；（2）對該研究藥物過敏者；（3）合并子宮內膜息肉、子宮肌瘤等其他子宮類疾病者；（4）合并自身免疫缺陷病、內分泌疾病、惡性腫瘤者；（5）生殖道畸形或缺陷者；（6）合并腎、肝、心、腦等多其器官損傷者；（7）臨床資料不全者。 所有患者按照隨機數字表法分為對照組（n=45）和觀察組（n=45）。觀察組：年齡21～40 歲，平均（28.95±3.48）歲；孕次0～5 次，平均（2.05±0.31）次；粘連部位：周圍型16 例，中央型20 例，混合型9例；粘連程度：中度26 例，重度19 例。 對照組：年齡22～38 歲，平均（28.27±3.19）歲；孕次0～5 次，平均（2.22±0.37）次；粘連部位：周圍型15 例，中央型19例，混合型11 例；粘連程度：中度28 例，重度17例。 2 組臨床資料的比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法2 組均接受宮腔粘連分離術。 對照組術后使用生理鹽水宮腔灌注：患者陰道出血干凈后3 d、5 d、7 d，陰道環境良好，常規消毒后，沿子宮曲度將宮腔注射管插入宮腔，觸至宮腔底部時，后退2 cm，通過宮腔注射管將10 ml 生理鹽水（廠家：四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20056626）在無阻力情況下注入宮腔，宮腔灌注時間10 min。 觀察組使用地塞米松宮腔灌注：患者陰道出血干凈后3 d、5 d、7 d，陰道環境良好，常規消毒后，沿子宮曲度將宮腔注射管插入宮腔，觸至宮腔底部時，后退2 cm，通過宮腔注射管將10 ml 生理鹽水和5 mg 地塞米松（生產廠家：天津天藥藥業股份有限公司，國藥準字H20033553）在無阻力情況下注入宮腔，宮腔灌注時間10 min。 2 組術后連續3 個月在月經周期的7 d、10 d、13 d，即子宮內膜增生期和分泌早期，進行宮腔灌注。

1.3 觀察指標（1）比較2 組臨床療效。療效判定［5］：①顯效：宮腔形態正常，不存在粘連，雙側輸卵管開口正常；②有效：宮腔形態基本正常，粘連范圍縮小，單側或雙側輸卵管開口正常；③無效：宮腔形態未恢復正常，粘連與治療前無變化。 臨床治療總有效率=（有效+顯效）/總例數×100%。（2）在治療前后，于排卵日（成熟卵泡消失）使用彩色多普勒超聲儀檢測子宮動脈血流阻力指數（RI）、搏動指數（PI）及子宮內膜厚度。 （3） 在治療前后于清晨空腹抽取2組外周靜脈血4 ml，經離心后，取上清液，使用美國貝克曼庫爾特公司生產的AU680 全自動生化分析儀， 采用酶聯免疫吸附法檢測2 組白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素-8（IL-8）、結締組織生長因子（CTGF）、血管內皮生長因子（VEGF）、轉化生長因子-β1（TGF-β1）。

1.4 統計學方法應用SPSS 21.0 軟件進行數據分析。計數資料用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用（）表示，2 組間比較采用t 檢驗。 以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 2 組臨床療效的比較觀察組臨床治療總有效 率95.56%高 于 對 照 組82.22%（χ2=4.050，P ＜0.05）。 見表1。

表1 2 組臨床療效的比較［例（%）］

2.2 2 組治療前后子宮動脈血流參數及子宮內膜厚度的比較2 組治療前RI、PI、 子宮內膜厚度的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 2 組治療后RI、PI 較治療前均降低， 且觀察組低于對照組 （P＜0.05）。 2 組治療后子宮內膜厚度較治療前均升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。 見表2。

2.3 2 組治療前后炎癥因子水平的比較2 組治療前IL-6、TNF-α、IL-8 水平的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 2 組治療后IL-6、TNF-α、IL-8 水平較治療前均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 2 組治療前后血清學指標的比較2 組治療前CTGF、VEGF、TGF-β1 水平的比較， 差異無統計學意義 （P＞0.05）。 2 組治療后CTGF、VEGF、TGF-β1水平較治療前均降低， 且觀察組低于對照組 （P＜0.05）。 見表4。

3 討 論

宮腔放置節育器是預防宮腔粘連的常用物理方式，但其具有一定的局限性，可能提升感染的風險［6］。 此外，術后放置水囊管也可以預防粘連，子宮內膜沿球囊表面修復， 但極易引發局部內膜受壓，造成缺血性損傷［7］。因此，現階段藥物預防逐漸成為臨床常用的治療措施。

表2 2 組治療前后子宮動脈血流參數及子宮內膜厚度的比較

表2 2 組治療前后子宮動脈血流參數及子宮內膜厚度的比較

注：與同組治療前比較，＊P＜0.05。

組別 n RI PI 子宮內膜厚度（mm）治療前 治療前 治療前 治療后觀察組 45 1.24±0.20 1.72±0.24 7.49±1.03 8.87±0.98＊對照組 45 1.21±0.22 1.68±0.27 7.42±1.12 8.31±1.05＊t 值 - 0.677 0.743 0.309 2.616 P 值 - 0.500 0.460 0.758 0.011治療后0.94±0.15＊1.08±0.18＊4.008 0.000治療后1.42±0.19＊1.59±0.21＊4.027 0.000

表3 2 組治療前后炎癥因子水平的比較，ng/mL）

表3 2 組治療前后炎癥因子水平的比較，ng/mL）

注：與同組治療前比較，＊P＜0.05。

組別 n IL-6 TNF-α IL-8治療前 治療前 治療前 治療后觀察組 45 120.35±16.96 96.21±13.24 114.36±15.61 93.56±9.21＊對照組 45 119.87±17.42 95.89±13.67 112.96±15.18 99.56±11.29＊t 值 - 0.132 0.113 0.431 2.762 P 值 - 0.895 0.910 0.667 0.007治療后90.21±10.72＊104.23±11.84＊5.888 0.000治療后75.96±7.86＊87.52±10.43＊5.938 0.000

表4 2 組治療前后血清學指標的比較ng/L）

表4 2 組治療前后血清學指標的比較ng/L）

注：與同組治療前比較，＊P＜0.05。

組別 n CTGF VEGF TGF-β1治療前 治療前 治療前 治療后觀察組 45 26.96±5.31 45.36±6.48 3.59±1.12 1.79±0.42＊對照組 45 26.45±5.04 46.04±6.89 3.64±1.09 2.32±0.67＊t 值 - 0.467 0.482 0.215 4.496 P 值 - 0.641 0.631 0.831 0.000治療后10.58±1.52＊16.95±2.25＊15.737 0.000治療后21.64±3.38＊30.17±4.85＊9.679 0.000

地塞米松是具有良好免疫抑制及抗炎作用的新型糖皮質激素，可以發揮抗變態反應，抑制巨噬細胞對抗原的吞噬，還能夠對炎性因子的分泌及聚集產生抑制［8，9］。該研究中觀察組臨床治療總有效率高于對照組，提示地塞米松宮腔灌注能夠提升中重度宮腔粘連的臨床治療效果。 子宮內膜容受性受子宮內膜下血管的豐富程度及血流灌注量的影響，宮腔粘連患者的子宮內膜容易出現血流異常［10］。 臨床常對子宮內膜血流參數、 子宮內膜厚度進行監測，進而判斷子宮內膜下血流及子宮內膜情況，有利于醫師更好地評估患者宮腔粘連恢復情況，指導后續治療。 該研究中觀察組治療后RI、PI 低于對照組，子宮內膜厚度高于對照組，提示地塞米松宮腔灌注能夠改善子宮內膜血流動力學，有利于子宮內膜增生，這是因為，地塞米松宮腔灌注可以促進組織重塑及血管生成，有利于基底動脈的再生，使子宮內膜得到養分，最終幫助子宮內膜增生。

炎癥反應對宮腔粘連的形成有著重大的影響，子宮內膜受到損傷，發生感染時，機體出現炎癥反應，使炎癥因子水平顯著提升［11］。 子宮內膜在炎癥因子的相互作用下發生纖維化，最終加快宮腔粘連的形成。 IL-6 可以對機體炎癥及免疫反應進行介導，使子宮內膜免疫功能出現異常，引發纖維化和粘連，加重患者病情［12］。 TNF-α 可以促進成纖維細胞及血管內皮細胞釋放巨噬細胞集落刺激因子，引發組織炎癥損傷。 中性粒細胞、單核細胞、巨噬細胞等趨化性細胞因子能分泌IL-8，激活、吸引嗜中性粒細胞，進而調節免疫反應、促進炎癥反應［13］。 該研究中觀察組治療后IL-6、TNF-α、IL-8 低于對照組，表明地塞米松宮腔灌注能調節中重度宮腔粘連患者的炎癥因子水平，這可能是因為，地塞米松可以抑制炎癥部位白細胞、 巨噬細胞等炎癥細胞的集聚，還可以抑制炎癥因子的合成和釋放、溶酶體酶的釋放，最終緩解機體炎癥反應。

宮腔粘連與纖維細胞過度增生密切相關，上皮細胞和間質細胞因為受損的子宮內膜基底層而不易再生，不利于新生血管的生成，進而出現細胞外基質過度沉積［14］。 此外，纖維細胞過度增生也會使纖維結締組織發生增生，引發宮腔粘連。 CTGF 有利于細胞外基質沉積和結締組織形成。 子宮內膜受損和感染會導致內膜局部缺氧、 缺血， 刺激VEGF 表達。 此外，患者的炎癥反應也會釋放大量的胰島素樣生長因子、炎癥因子，提升VEGF 水平。TGF-β1 能夠影響宮腔粘連的形成，使其保持結締組織形態，引發子宮內膜病理性纖維化，影響宮腔粘連的發展［15］。 該研究中觀察組治療后CTGF、VEGF、TGF-β1 水平低于對照組， 表明地塞米松可以通過調節CTGF、VEGF、TGF-β1 水平抑制宮腔粘連。 分析原因為，地塞米松作為糖皮質激素類藥物，能夠使糖皮質激素受體與VEGF 競爭A-PI 受體結合， 對VEGF 蛋白合成進行抑制， 最終降低VEGF水平。 此外，地塞米松有抗纖維化的作用，可以降低TGF-β1 水平。

綜上所述，地塞米松宮腔灌注能夠提升中重度宮腔粘連患者的臨床治療效果，改善子宮動脈血流及子宮內膜厚度， 緩解炎癥反應， 減少CTGF、VEGF、TGF-β1 的表達。