神經內鏡下外傷性單側額葉血腫微創手術的臨床療效

鄭鵬鋒，魏 德

顱腦損傷為神經外科常見疾病，額葉挫裂傷合并腦內血腫為顱腦對沖傷中常見類型，病情重且需手術治療。 傳統手術方法為大骨瓣下血腫清除，甚至去除骨瓣，但此種手術創傷大，患者常出現多種并發癥。 隨著醫學技術及設備進步，神經內鏡手術以其具有血腫清除率高、 創傷小以及恢復快等特征，而逐漸在臨床中被開展并廣泛應用［1－3］。 近年來筆者醫院對于部分外傷性額葉血腫患者，采用鎖孔神經內鏡下血腫清除術，取得較好臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015 年5 月—2020 年4 月筆者醫院收治的外傷性額葉血腫患者40 例，均為單側額葉血腫，根據手術方式分為內鏡組與傳統組。 傳統組患者20 例，男10 例，女10 例；年齡37～72 歲，平均51.4 歲；左額葉9 例，右額葉11 例；腦血腫量30～60 ml； 格拉斯哥昏迷指數的評分（GCS，Glasgow Coma Scale）9～15 分。 內鏡組患者20 例，男11 例，女9 例；患者年齡36～74 歲，平均50.2 歲；左額葉11 例，右額葉9 例；腦血腫量30～60 ml；格拉斯哥昏迷指數的評分（GCS）9～15 分。 2 組患者在受傷后到手術時間均＞6 h。 用專業統計軟件對患者基本資料進行分析，結果差異無統計學意義，該研究通過醫院倫理學委員會審核通過。

1.2 納入及排除標準納入標準：（1） 所有患者外傷病史明確，主要為交通傷、墜落傷等，受傷機制為減速傷，枕部著力對沖至額底，術前均二次以上顱腦CT 檢查，明確為外傷后單側額葉血腫，血腫量＞30 ml 且血腫穩定；（2）臨床癥狀以頭痛、肢體乏力、精神差、煩躁不安等為主，GCS 評分≥9 分。 排除標準：（1）自發性腦出血，長期服用抗凝藥物等繼發性腦出血；（2）排除深度昏迷、腦疝形成、 腦干功能衰竭患者；排除心肺功能差，無法耐受手術，手術意愿不強。

1.3 手術方法傳統組患者采用顯微鏡手術方法，于患者額顳部做冠狀切口，長約15 cm，暴露一側額部骨窗約4 cm×5 cm，剪開硬腦膜后，顯微鏡下血腫清除。 選擇腦挫裂傷灶皮層造瘺，清除壞死腦組織并逐層深入血腫腔， 應用牽引器把腦組織牽離，清除血腫后以電凝凝血， 于血腫腔內敷貼止血紗貼，放置引流管，修復硬腦膜及骨瓣，逐層閉合頭皮。

內鏡組患者采用內鏡手術方法， 根據血腫位置，選擇眉弓或額部直線切口約5 cm，骨瓣大小約2.5 cm，暴露挫裂傷皮層后直接造瘺顯露血腫，神經內鏡下顯微操作清除血腫，無須應用套筒作為工作通道，通過改變內鏡方向，可徹底清除各個角度血腫及壞死腦組織，辨認出血血管徹底止血。 最后縫合硬腦膜，骨瓣復位，無須放置引流管。

1.4 觀察指標及評價標準2 組患者術前、術后用藥無差異。 術后1 d 常規復查顱腦CT，對比術前術后影像片，血腫量計算采用多田公式，血腫清除率為（術前血腫－術后血腫量）/術前血腫量×100%。 對比2 組手術方式的手術情況，包括手術時間、術中出血量，血腫清除率。 比較2 組預后情況，采用格拉斯哥預后評分（glasgow outcome scale，GOS）評估6個月預后情況，GOS 評分：1 分為死亡；2 分為植物生存；3 分為重度病殘， 生活不能自理；4 分為輕度病殘， 生活可以自理；5 分為基本正常；4、5 分為恢復良好。

1.5 統計學方法利用SPSS 19.0 統計學軟件對該次治療結果進行分析，計量資料采用（）表示，組間差異比較，采用t 檢驗；計數資料采用（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2 組患者手術情況比較術后1 d 常規復查顱腦CT， 內鏡手術患者手術切口及骨窗明顯小于傳統手術組（圖1）。在手術方面比較，內鏡組血腫清除率比傳統組更高，手術時間比傳統組短，術中出血比傳統組少，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。術后再出血發生情況，內鏡組1 例（5%），傳統組4例（2%），差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 內鏡組與傳統組手術情況比較

表1 內鏡組與傳統組手術情況比較

組別 n 手術時間（h） 術中出血量（ml） 血腫清除率（%）內鏡組 20 1.12±0.06 32.18±4.24 94.31±5.61傳統組 20 1.82±0.10 68.07±7.52 89.41±7.62 t/χ2 值 － 26.844 18.592 2.316 P 值 － ＜0.001 ＜0.001 0.026

2.2 預后情況比較2 組患者在6 個月GOS 預后評分比較， 內鏡組預后良好 （GOS4、5 分）14 例達70%，傳統組預后良好（GOS4、5 分）13 例為65%，2組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 內鏡組和傳統組均有1 例發生死亡， 均為高齡患者術后再出血，術后采取保守治療，最后因肺部感染繼發多器官功能衰竭導致死亡。

3 討 論

額葉腦挫裂傷為顱腦損傷常見類型，多為枕部受力，額葉減速性對沖傷所致。 額葉挫裂傷常合并額葉血腫， 原因在于外傷后腦內血管損傷出血，加上腦挫裂傷的組織滲出液形成血腫，可為傷后即發型，也可為遲發型。 血腫位置好發于額極和額底，常見為雙側額葉損傷，其中以一側額葉血腫為主要表現的類型也不少。 額葉挫裂傷因其主要以頭痛為癥狀，無特殊定位體征，而且前顱底因大腦鐮限制，一側額葉血腫及水腫加重時，中線移位不明顯，臨床中患者病情加重往往被忽視而出現中心型腦疝，從而錯過最佳手術時機及手術方案。 對于額葉挫裂傷合并一側額葉血腫，血腫量＞30 ml，需積極采取手術治療方案［4］。

目前對于額葉挫傷合并血腫的手術方案，主要采用發際內的冠狀切口或半冠狀切口，額部骨窗開放較大，開顱時間長，出血多，腦組織暴露多，手術引起的腦損傷和水腫反應重， 術后患者恢復時間長，并發癥多［5］。 隨著微創理念的推廣，臨床中有不少對于一側額葉血腫采取微創手術的報道［6，7］。該研究中有20 例外傷后額葉血腫患者采用鎖孔神經內鏡下血腫清除術也取得較為理想效果。 與傳統手術比較，療效大致相同下更具有有微創特點，具體的神經內鏡手術切口小，皮瓣、骨窗、皮質暴露少，創傷?。豢偸中g時間短，術中相關性出血少；內鏡下視角好，血腫清除率高，術中止血徹底，術后再出血概率低。

圖1 額葉挫裂傷伴血腫內鏡手術患者

筆者認為神經內鏡下治療外傷性額葉血腫手術有如下優勢：（1） 良好的照明與鎖孔手術的小骨窗配合更微創；（2）多角度改變內鏡方向，更好地了解血腫周圍結構及挫裂傷灶，止血更徹底，對于血腫及失活腦組織清除徹底；（3） 內鏡操作下對于腦組織牽拉少，減少對腦組織的醫源性損傷，由于內鏡可直接置入硬腦膜下，對于合并硬膜下血腫可順便清除，血腫清除范圍更廣。 但神經內鏡下微創治療額葉血腫需把握好手術時機及適應證，筆者認為需滿足以下條件：（1）傷后6 h 以上，多次復查腦CT提示腦內血腫穩定，無活動性出血；（2）單側額葉血腫，未形成腦疝，不需去骨瓣減壓。

總之，對于外傷性額葉血腫，采用神經內鏡下血腫清除術，具有手術時間短、出血量少、血腫清除率高等優勢，是一種值得推廣的微創手方法。