經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的療效觀察

付寶琛，沈弋楨，楊高第

腎結石多發生于青壯年男性。 在腎盂、腎盞及腎盂和輸尿管連接處形成結石， 可引起腎區絞痛、腎積水、血尿等癥狀，在藥物保守治療無法順利排石的情況下，往往需要接受手術取石治療［1］。腎實質切開取石術在既往很長一段時間內是腎結石的首選手術方案，可有效清除結石，尤其對復雜性腎結石具有良好的取石效果， 但其對腎實質的創傷大，手術并發癥多，患者術后腎功能受到一定的損傷［2］。微創化是泌尿外科手術的發展方向和治療腎結石的主流，經皮腎鏡、輸尿管軟、硬鏡的應用已可以處理臨床絕大部分的結石，但仍有部分患者存在微創手術禁忌證。

經皮腎鏡取石術是通過建立一條經皮腎通道，將腎鏡插入腎臟，再利用激光、沖擊波等現代微創碎石技術，擊碎結石后取出或自行排出。 該手術方法切口小，腎臟切口僅1 cm 左右，手術創傷小。 如術后發現殘留結石時還可反復操作， 治療比較方便［3］。 筆者探討經皮腎鏡取石術治療腎結石的療效及患者體內血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）的變化情況，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取筆者醫院2016 年12 月—2018 年3 月收治的復雜性腎結石患者臨床資料進行分析， 符合納入標準的100 例作為研究對象，并按照手術方法分為2 組。 對照組50 例，男36 例，女14 例；年齡35～65 歲，平均（43.13±10.25）歲；結石直徑1.5～7.8 cm，平均（3.94±1.22）cm；其中多發性腎結石26 例、鹿角形腎結石24 例。 觀察組50 例，男38 例，女12 例；年齡34～66 歲，平均（43.21±10.23）歲；結石直徑1.5～7.8 cm，平均（3.91±1.28）cm；其中多發性腎結石22 例、鹿角形腎結石28 例。 納入標準：（1）符合《吳階平泌尿外科學》［4］中的相關診斷標準；（2）經腹部CT、尿路X 線平片及泌尿系統彩超等檢查證實為復雜性腎結石者；（3）年齡34～66 歲。 排除標準：（1）合并糖尿病腎病、腎小球腎炎、腎病綜合征、腎畸形、狼瘡性腎炎、腎挫裂傷等疾病者；（2）合并嚴重心、肝、肺、腎等臟器功能不全者；（3）不耐受手術者；（4）有手術及放療史者；（5）合并惡性腫瘤者；（6）合并凝血功能障礙者；（7）合并精神疾病者。2 組腎結石患者性別構成比、年齡、結石直徑、結石類型等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法對照組采用腎實質切開取石術，行氣管插管全身麻醉，患者取腰橋抬高側臥位。 于第11 肋間做一斜切口，游離腎盂、上段輸尿管、腎蒂，冰屑降溫。 阻斷腎蒂血管，沿腎實質無血管區做一4～5 cm切口，尋找并取出結石。 術中間斷開放血管阻斷鉗，以防腎臟缺血性損傷。 可吸收縫線8 字形縫合。 沖洗腎盞、腎盂，沖凈小結石，留置雙J 管。 另置腎造瘺管，縫合腎盂、腎盞、腎實質切口，腎周放置引流管。

觀察組采用經皮腎鏡取石術， 取膀胱截石位，從患側輸尿管插入輸尿管導管插至腎盂，注入無菌生理鹽水建立腎積水。根據B 超檢查結果行腎盂結石位穿刺，退針后可見尿液流出。 插入導絲，采用筋膜擴張器進行經皮腎通道擴張，置入德國F16 狼牌腎鏡，鈥激光光纖行碎石術治療。

1.3 觀察指標觀察2 組患者術中出血量、手術時間、腎造瘺留管時間、住院時間，比較治療前后應激激素、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）、腎臟損傷分子－1（Kim－1）、腎功能水平。記錄患者手術并發癥發生情況。

分別于術前、術后3 d 抽取患者外周靜脈血5 ml，以轉速3000 r/min、離心半徑10 cm、離心時間10 min離心分離血清。取100 μl 血清采用日本日立株式會社7600 型全自動生化分析儀及其配套試劑檢測血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血尿酸（BUA）等腎功能指標水平。 剩余血清標本檢測NGAL、Kim－1、促腎上腺皮質激素（ACTH）、去甲腎上腺素（NE）、β2－微球蛋白（β2－MG）水平。采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法， 檢測儀器為美國伯騰公司ELX800 多功能酶標儀，試劑盒生產廠家為上海酶聯生物技術有限公司。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0 處理數據，應激激素、 腎功能水平等計量指標均符合正態分布，以表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗， 并發癥發生率比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 2 組患者手術相關指標比較觀察組術中出血量少于對照組，手術時間、腎造瘺留管時間、住院時間短于對照組（P＜0.05）。 見表1。

2.2 2 組患者應激激素、NGAL、Kim-1 水平比較2 組術前應激激素、NGAL、Kim－1 水平組間比較，差異無統計學意義 （P＞0.05）。 術后2 組ACTH、NE、NGAL、Kim－1 水平均較術前升高， 觀察組ACTH、NE、NGAL、Kim－1 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

2.3 2 組患者腎功能水平比較2 組術前腎功能水平組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后2 組腎功能水平較術前升高， 觀察組BUN、SCr、BUA、β2－MG 水平低于對照組， 差異有統計學意義 （P＜0.05）。 見表3。

表1 2 組患者手術相關指標比較

表1 2 組患者手術相關指標比較

組別 n 術中出血量（ml） 手術時間（h） 腎造瘺留管時間（d） 住院時間（d）對照組 50 876.41±111.12 2.13±1.04 14.87±9.24 26.23±6.46觀察組 50 253.31±110.24 1.03±0.25 8.54±3.22 15.87±5.24 t 值 － 28.148 7.272 4.574 8.807 P 值 － 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 2 組患者應激激素、NGAL、Kim-1 水平比較

表2 2 組患者應激激素、NGAL、Kim-1 水平比較

注：組內比較，＊P＜0.05。

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表3 2 組患者腎功能水平比較

表3 2 組患者腎功能水平比較

注：組內比較，＊P＜0.05。

組別 n BUN（mmol/L） SCr（μmol/L） BUA（μmol/L） β2－MG（μl/min）術前 術前 術前 術前 術后對照組 50 11.36±1.02 186.18±45.13 481.76±46.93 69.31±2.53 87.16±2.87＊觀察組 50 11.42±1.04 187.36±45.27 482.95±47.91 69.46±2.62 78.32±4.18＊t 值 － 0.291 0.131 0.125 0.291 12.328 P 值 － 0.386 0.448 0.450 0.386 0.000術后27.87±0.95＊18.34±0.33＊67.006 0.000術后267.38±39.67＊234.17±26.75＊4.908 0.000術后595.82±42.66＊551.97±34.17＊5.673 0.000

2.4 2 組患者并發癥發生情況比較觀察組并發癥發生率（8.00%）與對照組（12.00%）比較，差異無統計學意義（χ2=0.444，P＞0.05）。 見表4。

表4 2 組患者并發癥發生情況比較［例（%）］

3 討 論

近年來，隨著國民飲食結構的變化，腎結石的發病率呈現上升趨勢，給患者造成巨大的痛苦［5］。手術是腎結石治療的常用方法，傳統的開放性腎實質切口取石術暴露范圍大，手術視野清晰、開闊，可在直視狀態下操作，碎石、取石操作方便［6］。 但該術式對患者造成的創傷大、術后并發癥多、術后恢復慢、住院時間長。 由于腎實質切開取石術不可避免地對腎組織結構造成破壞，可在一定程度上影響術后腎功能恢復。 如發現結石殘留，患者往往不能耐受二次腎實質切開術治療［7］。

經皮腎鏡取石術不需做大切口，通過建立經皮腎通道進行碎石取石術， 對患者腎臟造成的創傷小，對腎功能起到一定的保護作用。 術后如發現結石殘留，可進行二次進鏡取石［8］。 需要注意的是，建立經皮腎通道應當在B 超引導下，以確保穿刺進入結石所在的腎盂或腎盞，經皮腎鏡取石術對操作者的經驗和技巧要求較高［9］。

該研究中采用經皮腎鏡取石患者術中出血量少于采用腎實質切開取石患者，手術時間、腎造瘺留管時間、 住院時間短于采用腎實質切開取石術。這一結果提示，經皮腎鏡取石術治療腎結石的創傷小、操作簡便，更有利于患者術后康復，具有微創優勢。 這一結果與已有的臨床研究結論一致［10］。

BUN、SCr、BUA 均是臨床常用的腎功能檢測指標［11］。 NGAL 是一種微量蛋白，表達于中性粒細胞、腎小管上皮細胞等， 腎損傷發生后腎臟大量表達NGAL 釋放入血， 其水平升高發生于腎損傷后2 h內，是一種早期、敏感的腎損傷標志物［12］。 Kim－1 是腎損傷的內源性標記物，在正常情況下Kim－1 在腎臟微弱表達， 在缺血性損傷后的腎組織中表達升高，可作為早期腎小管功能損傷的敏感指標［13］。β2－MG 從腎小球濾過，腎小管吸收、分解，其血清水平升高表明腎小球受損［14］。 該研究中2 組術后BUN、SCr、BUA、NGAL、Kim－1 水平均較術前升高， 其中采用經皮腎鏡取石患者術后BUN、SCr、BUA、NGAL、Kim－1、β2－MG 等腎功能損傷指標水平低于采用腎實質切開取石患者。 這是由于手術操作可對患者的腎功能產生短暫性損害，而經皮腎鏡取石術的這種損害更小。 這一結果佐證了經皮腎鏡取石術具有微創優勢，對患者腎臟的損傷更小，更有利于保護患者的腎功能。

在手術刺激下，機體防御反應被激活，腎上腺、下丘腦－垂體－腎上腺皮質軸系統被激活，ACTH、NE 等應激激素大量合成并釋放入血， 導致血中ACTH、NE 水平升高［15］。該研究中2 組術后ACTH水平均較術前升高，其中采用經皮腎鏡取石患者術后ACTH、NE 水平低于采用腎實質切開取石患者。這一結果提示，經皮腎鏡取石術治療腎結石對患者機體產生的應激反應小。 這是由于手術操作不可避免地引起機體應激反應，而嚴重的應激反應可抑制患者的免疫功能而影響術后康復。 經皮腎鏡取石術治療腎結石對患者機體產生的應激反應小可能是其術后恢復更快的原因之一。

采用經皮腎鏡取石術患者術后感染、漏尿等并發癥發生率低于采用腎實質切開取石患者，但出血并發癥發生率高于采用腎實質切開取石患者。 這一結果提示， 經皮腎鏡取石術治療腎結石的感染、漏尿風險低，這可能與其創傷小、應激反應小有關。 在今后的臨床工作中應注意觀察，及時識別并處理出血并發癥，以保障圍術期安全。