術中超聲引導下羅哌卡因星狀神經節阻滯在腹腔鏡規則性肝切除術中的應用價值

劉慶華 周余旺 劉雪平 姜露露 方劍 許小峰

肝癌是常見的高發性、高致死率惡性腫瘤，其死亡率在世界位居第3，而在我國位居第2[1]。近年來，我國肝癌發病率呈逐年上升趨勢[2-3]。手術是治療肝癌的首選方案，其中開腹肝切除術是肝癌最為理想的手術術式，但其對機體創傷較大，且會增加感染風險，同時會加劇患者術后的疼痛程度[4]。腹腔鏡手術是一種微創術式，對機體創傷較小，但術中建立的氣腹可對腹腔內臟器產生擠壓，同時影響其血流灌注以及心肺功能，增加并發癥發生率[5]，致使患者血流動力學指標不穩定，機體發生應激反應，從而增加術后認知功能障礙（post-operative cognitive dysfunction，POCD）的發生風險。研究發現術后患者發生POCD 可能與術中患者腦血氧供應不足有關[6]。星狀神經節阻滯是臨床常用的神經阻滯方法之一，對手術患者的腦血流量有改善作用，已廣泛應用于腦缺血患者[7]。但其是否能改善肝切除術患者的腦血流，目前少見報道。本研究通過分析在衢州市人民醫院行腹腔鏡規則性肝切除術患者的臨床資料，探討術中超聲引導下羅哌卡因星狀神經節阻滯在腹腔鏡規則性肝切除術中的應用價值，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017 年3 月至2019 年6 月在本院行腹腔鏡規則性肝切除術的患者90 例。納入標準：（1）所有患者均符合《內科學》第8 版中肝癌的診斷標準[8]，且經病理診斷確診為肝癌；（2）具有手術指征且臨床資料完整者。排除標準：（1）術前合并精神、意識障礙者；（2）合并免疫缺陷及其他原發性疾病者；（3）對本研究涉及藥物過敏者；（4）既往有腹部外傷史或手術史者。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組45 例。觀察組患者男28 例，女17 例；年齡35～75 歲（53.87±8.43）歲；BMI（23.97±3.74）kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級26 例，Ⅱ級19 例。對照組患者男27 例，女18 例；年齡36～73（54.36±9.03）歲；BMI（24.16±3.86）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級24 例，Ⅱ級21 例。兩組性別、年齡、BMI 及ASA 分級等一般資料比較差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均以留置針建立靜脈通道，輸注乳酸鈉林格注射液維持電解質、酸堿平衡。所有患者均行全麻下腹腔鏡規則性肝切除術。在麻醉誘導前15 min，患者取仰臥位，使用Terason200 便攜式超聲儀[中儀康輝（北京）國際貿易有限公司]，探頭頻率為10 MHz，與右側胸鎖乳突肌相垂直，顯示C6橫突的前后結節、C6神經根以及椎體和C6橫突根部成卵圓形的頸長肌，調節探頭角度使其與頸部矢狀面成45°夾角。向外撥開頸動脈鞘，并垂直于環狀軟骨處進針，直至C6橫突根部頸長肌上。回抽未有腦脊液、血液及氣體時，觀察組于C6橫突根部頸長肌上注射0.5%羅哌卡因（瑞典AstraZeneca AB 公司，注冊證號：H20140763，規格：10 ml:100 mg）10 ml；對照組給予等量的0.9%氯化鈉注射液。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學 觀察兩組患者氣管插管前（T0）、氣管插管后即刻（T1）、建立氣腹后即刻（T2）、肝切除后即刻（T3）、拔管后即刻（T4）等時間點心率（heart rate，HR）及平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。

1.3.2 鎮痛效果 分別于術后2、6、12 和24 h 采用視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）評估患者術后疼痛程度，分值越大表示疼痛程度越劇烈[9]。

1.3.3 認知功能 分別于術前1 d 和術后1、3、7 d 采用簡易智能精神狀態量表（mini-mental state examination，MMSE）評估患者的認知功能，分值越大表示認知功能越好。同時統計兩組患者POCD 的發生率。POCD診斷標準：與術前MMSE 評分相比，術后2 個及以上時間點MMSE 評分降低超過2 分，則診斷為POCD。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；組內不同時間點比較采用重復測量數據的方差分析，兩兩比較采用Bonferroni 法；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點HR 及MAP 比較 觀察組患者不同時間點HR、MAP 水平比較差異均無統計學意義（均P ＞0.05）；而對照組患者不同時間點HR、MAP水平比較差異均有統計學意義（均P＜0.01），且T1～T4時間點HR 均高于T0（均P＜0.05），T1～T3時間點MAP 水平均低于T0（均P＜0.05）。觀察組患者T1～T4時間點HR均低于對照組，T2～T3時間點MAP 水平均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后不同時間點VAS 評分比較 兩組患者組內不同時間點VAS 評分比較差異均有統計學意義（均P＜0.01），且術后6、12、24 h VAS 評分均低于術后2 h（均P＜0.05）。觀察組患者術后不同時間點VAS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者手術前后MMSE 評分及POCD 發生率比較 兩組患者組內不同時間點MMSE 評分比較差異均有統計學意義（均P＜0.01）；且觀察組患者術后1、3 d MMSE 評分均低于術前1 d（均P＜0.05），對照組患者術后1、3、7 d MMSE 評分均低于術前1 d（均P＜0.05）。兩組患者術前1 d MMSE 評分比較較差異無統計學意義（P ＞0.05）；而觀察組患者術后1、3、7 d MMSE 評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。觀察組患者術后POCD 發生率為8.89%（4/45），低于對照組的24.44%（11/45），兩組比較差異有統計學意義（χ2=3.92，P＜0.05）。

3 討論

自主神經和軀體感覺神經是導致腹腔鏡手術患者術后疼痛的主要原因。既往臨床多以硬膜外和靜脈方式對患者實施鎮痛干預，但隨著醫療水平的提高，多模式鎮痛應運而生，神經阻滯是多模式鎮痛較為常見的鎮痛方式之一，對腹腔鏡手術患者術后疼痛具有良好的緩解作用[10]。有研究發現，氣管插管、氣腹建立、拔管等是引起腹腔鏡手術患者術中血流動力學波動的時間點[11]。因此，本研究重點監測上述時間點患者HR 和MAP 的變化，結果顯示觀察組患者不同時間點HR、MAP 水平比較差異均無統計學意義，而對照組患者不同時間點HR、MAP 水平比較差異均有統計學意義，且觀察組患者T1～T4時間點HR 均低于對照組，T2～T3時間點MAP水平均高于對照組，表明超聲引導下羅哌卡因星狀神經節阻滯能有效維持腹腔鏡規則性肝切除患者血流動力學穩定，從而降低應激反應程度，進而有利于患者術后的康復，這與王慧穎等[12]和王敏等[13]研究報道相一致。

表1 兩組患者不同時間點HR 及MAP 比較

表2 兩組患者術后不同時間點VAS 評分比較

表3 兩組患者手術前后MMSE 評分比較

羅哌卡因是一種新型的酰胺類局麻藥物，具有鎮痛和麻醉雙重作用，可抑制鉀離子通道，從而減少神經末梢所受到的傷害性刺激，進而發揮鎮痛作用[14-15]。本研究結果顯示，兩組患者組內不同時間點VAS 評分比較差異均有統計學意義，且觀察組患者術后不同時間點VAS 評分均低于對照組，說明羅哌卡因星狀神經節阻滯能有效緩解患者的疼痛，促進患者術后的康復。

POCD 是術后較為常見的并發癥之一。有研究顯示全麻腹腔鏡手術患者術后普遍存在短暫的不同程度的POCD[16]。至今尚未完全清楚POCD 的發生機制，但疼痛、應激反應、血壓波動及麻醉方式等與其有密切關系[17]。方兆晶等[18]研究發現術中腦氧代謝異常是導致POCD 發生的重要因素，為臨床術后預防POCD 提供了新的治療思路。本研究結果顯示，觀察組患者術后POCD 發生率為8.89%，低于對照組的24.44%，說明羅哌卡因星狀神經節阻滯對交感神經有阻斷作用，可解除顱內血管痙攣狀態，擴張血管，改善腦血管循環，保證腦組織的血氧供應[19]。同時可調節內分泌及神經體液，協調全身臟器功能，促進機體生理功能的恢復，可緩解術后患者神經癥狀[20]。本研究結果顯示，觀察組患者術后1、3 d MMSE 評分均低于術前1 d，對照組患者術后1、3、7 d MMSE 評分均低于術前1 d；觀察組患者術后1、3、7 d MMSE 評分均高于對照組。說明羅哌卡因星狀神經節阻滯有助于腹腔鏡手術患者術后認知功能的恢復，且可降低POCD 的發生。

綜上所述，羅哌卡因星狀神經節阻滯有助于維持腹腔鏡規則性肝切除術患者血流動力學的相對穩定，降低術后疼痛程度，減少術后POCD 的發生。