不同時間窗神經(jīng)血腫清除術(shù)治療自發(fā)性腦出血的近期預(yù)后觀察

張而立

（臺山市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 臺山 529200）

0 引言

自發(fā)性腦出血是指非外傷原因引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂，該病多發(fā)于老年群體，其死亡率高達(dá)40%，屬于急性發(fā)病，其發(fā)病的主要原因?yàn)槟X血管病變，高血脂、糖尿病、高血壓等也可能導(dǎo)致自發(fā)性腦出血[1]。臨床常用的治療方法為神經(jīng)血腫清除術(shù)，其能清除腦內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，患者腦內(nèi)受壓迫的神經(jīng)結(jié)構(gòu)可能因此恢復(fù)，從而恢復(fù)部分神經(jīng)功能[2]。為達(dá)到更好的治療效果，需選擇合適的手術(shù)時間，臨床上多將自發(fā)性腦出血發(fā)病6h內(nèi)定性為早期，有研究認(rèn)為，6h后患者腦內(nèi)血腫周圍會出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死等情況，越延長治療時間，患者病情便越會惡化，但對于不同時間窗還存在較大爭議[3]。本研究通過對70例患者進(jìn)行治療，旨在探討不同時間窗對患者臨床療效、神經(jīng)功能缺損、血腫清除率、近期預(yù)后及并發(fā)癥的影響，結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年5月-2021年5月我院收治的70例自發(fā)性腦出血患者的臨床資料，按照發(fā)病時間的不同分成觀察組（n=35）與對照組（n=35），觀察組男20例，女15例，年齡在41～75歲，平均（62.53±5.56）歲，入院時昏睡11例，淺昏迷8例，深昏迷16例。對照組男18例，女17例，年齡在40～73歲，平均（62.37±5.28）歲，入院時昏睡11例，淺昏迷9例，深昏迷15例。在性別、年齡、意識狀況等上述基線資料上，兩組患者比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，且患者家屬簽訂知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合全國第四屆腦血管病會議制定的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》內(nèi)有關(guān)自發(fā)性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分≤8分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者；②合并惡性腫瘤者；③合并凝血功能障礙或?qū)κ中g(shù)不耐受者；④既往有腦出血病史者；⑤排除其他原因?qū)е碌哪X出血。

1.3 治療方法

兩組均采用血腫清除術(shù)治療，具體操作如下：①通過CT檢查確定患者腦出血部位；②對患者進(jìn)行局部麻醉后切開頭皮，使用顱鉆鉆開患者顱骨，刺破腦硬膜，插入引流管抽吸腦內(nèi)血腫，通過控制負(fù)壓將其引流出腦外，若有較大血腫，則利用血腫粉碎器將其清除；③第一次抽吸應(yīng)在血腫消除50%后停止，同時注入等量生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗，注入含尿激酶2.5萬單位，閉管4h后再次開放引流，患者腦內(nèi)血腫剩余量在10mL以下即可拔除引流管；④縫合切口，使用酒精紗布覆蓋，加壓包扎，持續(xù)監(jiān)測患者生命體征。觀察組在發(fā)病6h內(nèi)接受神經(jīng)血腫清除術(shù)，對照組在發(fā)病后6～24h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床療效：患者神經(jīng)功能缺損評分降低90%以上且病殘程度為0級，判定為基本治愈；患者神經(jīng)功能缺損評分降低46%～90%且病殘程度為1～3級，判定為顯效；患者神經(jīng)功能缺損評分降低18%～45%，判定為有效；患者神經(jīng)功能缺損評分降低18%以下或患者死亡，判定為無效?？傆行?（基本治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%；②神經(jīng)功能缺損評分：根據(jù)1995年全國腦血管學(xué)術(shù)會議制定的臨床神經(jīng)功能缺損積分值評估患者神經(jīng)功能缺損情況，分值越高則表示患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；③血腫清除率：對比兩組患者血腫完全清除率，采用影像學(xué)檢查確實(shí)血腫是否清除；④近期預(yù)后：使用格拉斯哥結(jié)局量表（GOS）評判患者近期預(yù)后情況，5分代表患者恢復(fù)良好，可進(jìn)行正常生活，僅有輕度殘疾；4分代表患者可生活自理，有中度殘疾；3分代表患者生活不能自理但意識清醒，有重度殘疾；2分代表患者呈植物生存；1分代表患者死亡；⑤并發(fā)癥發(fā)生率：對比兩組患者再出血、消化道出血、顱內(nèi)感染、肺部感染情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料用率描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，計量資料用（）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比

與對照組比較，觀察組治療總有效率明顯更高（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組神經(jīng)功能缺損評分、血腫清除率對比

在神經(jīng)功能缺損評分上，兩組治療前比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），治療后較治療前均有明顯降低（P＜0.05），且與對照組比較，觀察組評分更低（P＜0.05）；觀察組血腫清除率明顯高于對照組（P＜0.05）。詳情見表2。

表2 兩組神經(jīng)功能缺損評分、血腫清除率比較

2.3 兩組近期預(yù)后對比

與對照組比較，觀察組1～2分比例明顯更低（P＜0.05），兩組3分、4分比例比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），觀察組5分比例明顯高于對照組（P＜0.05）。詳情見表3。

表3 兩組GOS 評分比較[n(%)]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

與對照組比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低（P＜0.05）。詳情見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

自發(fā)性腦出血是我國常見的卒中類型，患者發(fā)病后基底節(jié)區(qū)腦易出現(xiàn)血腫，進(jìn)而造成神經(jīng)功能損傷，導(dǎo)致患者殘疾或死亡[4]。清除不完全的腦內(nèi)血腫易影響患者下丘腦功能，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)消化道出血、肺部感染等并發(fā)癥，部分患者術(shù)后可能發(fā)生再出血或腦內(nèi)血腫復(fù)發(fā)等，這對患者近期預(yù)后有著極大影響，可能導(dǎo)致患者呈植物昏迷狀態(tài)或死亡[5-6]?；颊甙l(fā)病后，腦血腫將隨時間而不斷發(fā)展，為有效降低手術(shù)風(fēng)險，提高患者預(yù)后效果，需選取合適的時間窗對患者進(jìn)行手術(shù)。

臨床常用的手術(shù)方式為神經(jīng)血腫清除術(shù)，該種治療方式創(chuàng)傷較小，操作相對簡單，患者神經(jīng)功能損傷可得到有效恢復(fù)，有利于其預(yù)后[7]?；颊甙l(fā)病6h后，腦內(nèi)血腫周圍將發(fā)生病理性改變，如出現(xiàn)腦組織壞死、出血、水腫等癥狀，8h后腦水腫逐步加重，不僅壓迫患者腦內(nèi)神經(jīng)造成損傷，且加大手術(shù)后出血可能[8-9]。在發(fā)病6h內(nèi)實(shí)施手術(shù)，此時血腫尚未完全成型，有利于吸取引流，同時血腫還沒有對腦神經(jīng)產(chǎn)生持續(xù)壓迫，更便于患者恢復(fù)神經(jīng)功能。血腫留存時間過長會在腦內(nèi)產(chǎn)生毒性物質(zhì)，對患者腦組織產(chǎn)生繼發(fā)性傷害，提高其傷殘率，盡早進(jìn)行手術(shù)可在該種不可逆?zhèn)Πl(fā)生前先行清除掉腦血腫，減少血腫周圍腦實(shí)質(zhì)的損傷[10]。從本研究結(jié)果可以看出，觀察組臨床療效明顯高于對照組，這是由于盡早進(jìn)行手術(shù)能減少血腫分解產(chǎn)物對患者腦組織的毒性作用，且患者神經(jīng)受物理壓迫時間更短，神經(jīng)功能損傷隨之減少。此外，相比對照組，觀察組神經(jīng)功能缺損評分明顯更低，這表明盡早開展神經(jīng)血腫清除術(shù)能幫助患者神經(jīng)功能更好恢復(fù)。本文中，觀察組血腫清除率明顯高于對照組，這是由于血塊在發(fā)病6h內(nèi)沒有完全成型或相對較小，更便于手術(shù)中使用引流管將其吸引出患者體外。若延長手術(shù)時間至6h后，血腫可能因過大而必須進(jìn)行粉碎引流處理，不僅增大手術(shù)難度，還會帶來相應(yīng)危險[11]。

因自發(fā)性腦出血直接關(guān)系患者的神經(jīng)功能，故而其預(yù)后對患者日常生活有著極大影響，預(yù)后效果不佳可能導(dǎo)致患者生活自理能力弱甚至完全無法自理[12]。本研究結(jié)果中，觀察組GOS評分為5分比例明顯高于對照組，且其1～2分比例明顯低于對照組，這表明盡早開展手術(shù)有利于患者預(yù)后，可提高其自理能力，提高生活質(zhì)量，減輕社會及家庭的負(fù)擔(dān)。血腫壓迫腦神經(jīng)后會引發(fā)下丘腦功能紊亂，導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化道出血、感染等并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，這表明盡早開展手術(shù)可有效降低患者神經(jīng)血腫清除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，可減輕患者痛苦，改善其預(yù)后效果。

綜上所述，早期開展神經(jīng)血腫清除術(shù)治療自發(fā)性腦出血效果較好，可明顯提高臨床療效，減少患者神經(jīng)功能缺損，提高血腫清除率，改善患者近期預(yù)后效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣使用。