經顱直流電刺激聯合吞咽功能訓練對腦梗死致吞咽障礙的影響

關曉波，王義

（內蒙古自治區鄂爾多斯市達拉特旗人民醫院 中蒙醫康復科，內蒙古 鄂爾多斯 014300）

0 引言

隨著我國老齡化人口的數量增加，腦梗死發病率亦逐年增高。家族史、高齡、高血壓、熬夜等危險因素可以導致腦動脈粥樣硬化發生，腦血栓形成；許多腦梗死患者合并有肢體運動、感覺障礙、吞咽障礙、言語障礙等癥狀，日常生活活動能力（ADL）受限或者喪失，給患者生活造成巨大的影響。吞咽障礙容易導致體重下降、營養缺乏、誤吸性肺炎、電解質紊亂等并發癥，加重患者的病情進展、增加了住院時間及患者的死亡率。研究表明吞咽功能訓練可以改善患者的吞咽功能[1]。近年來研究[2]提示經顱直流電刺激(tDCS)可提高大腦神經元的細胞興奮性，從而改善睡眠、認知功能、吞咽困難等癥狀。我科2020年2月-2021年2月通過tDCS聯合吞咽功能訓練治療腦梗死致吞咽障礙80例患者，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察對象為鄂爾多斯市達拉特旗人民醫院中蒙醫康復科 2020年2月-2021年2月收治的80例腦梗死致吞咽障礙患者，分為對照組及觀察組，每組40例。對照組中男28例，女12例；年齡50～76歲，平均年齡（55.5±6.1）歲；吞咽障礙病程10～45d，平均吞咽困難病程（25.4±3.8）d。觀察組中男27例，女13例；年齡49～77歲，平均年齡（56.4±4.6）歲；腦梗死后吞咽障礙7～60d；兩組患者基礎用藥、梗死部位、吞咽障礙的程度等一般資料具有可比性（P＞0.05）。該研究經過醫院倫理委員會批準。

納入標準：①所有患者均首次經MRI 或CT確診腦梗死；②經洼田飲水試驗或者吞咽造影檢查（VFSS）提示有吞咽障礙者；③一般情況可，生命體征穩定；④患者及家屬知情并配合者。

排除標準：①嚴重的心、肝、腎、傳染病等疾病；②焦慮、抑郁等精神異常不愿意接受治療者；③對直流電敏感者；④局部有廣泛或嚴重皮損者。

1.2 方法

兩組患者基礎藥物治療基本相同，對照組給予常規吞咽功能訓練，具體如下：①口唇及頰肌運動：治療師用手按摩患者口面部肌群、讓患者做噘唇、咧齒、軋唇、閉唇、鼓腮清嗓動作，同時讓患者發b、d、p等字母，加強患者口唇功能訓練；②舌體運動訓練：舌體可以運動，指導患者舌尖盡量向口唇各個方向上下左右前后運動、觸及唇角、彈舌等；如果舌體無任何運動，治療師可以用拉舌器或紗布包裹舌體輕輕牽拉；③口腔感知覺訓練：用冰塊、冰喉鏡或檸檬冰棒刺激軟腭、舌根；④軟腭及喉部運動訓練；指導患者發K、H、a、ge等音節，改善）軟腭功能等；⑤攝食訓練：通過吞咽造影VFSS評估后根據患者吞咽情況，通過調整食物的性狀、增加食物的粘稠度、酸度，進行攝食訓練。以上治療2次/d，20min/次，每周5天，休息2天，共治療4周。

觀察組在對照組基礎上聯合tDCS，將經顱直流電治療儀上的陽極置于病灶大腦半球，陰極置對側；每天治療時間為20min/天，10天一個療程，中間間隔2天，共治療2個療程。

1.3 觀察指標及評價標準

入院時和治療4周后兩組的指標。①吞咽功能評分：采用日本洼田飲水試驗評估患者的吞咽功能；級別越高，提示吞咽功能越嚴重，反之，吞咽功能越好；②吞咽功能有效率評價：痊愈及進步為有效、無變化及加重為無效。總有效率=有效/總例數×100%；③ADL：采用美國Barthel指數進行，等分越高，ADL越高。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，行t檢驗，定性資料采用χ2，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

（1）兩組患者分別經過4周治療后吞咽障礙分級比較，觀察組吞咽功能評分（I級、II級）明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后2 組患者吞咽功能評估比較

（2）兩組患者分別經過4周治療后總有效率觀察組優于對照組，差異有統計學意義（χ2=9.453，P=0.021＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者吞咽功能有效率（%）

（3）兩組患者分別經過4周治療后兩組患者Barthel 評分較治療前均有所提高，觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預前后 Barthel 指數評分指標值（±s）

表3 干預前后 Barthel 指數評分指標值（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；組間干預后比較,bP＜0.05。

3 討論

腦梗死是臨床常見病，本病特點有發病急、治愈率低、致殘性高、死亡率高等特點，家族史、高齡、高血壓、熬夜等危險因素可直接導致腦梗死的高位因素，出現損傷神經功能損傷而出現多種臨床表現。常見并發癥有言語、吞咽、運動功能、共濟失調、昏迷甚至死亡等，導致患者自理能力下降，日常生活活動能力及工作受到嚴重的影響甚至喪失。腦梗死后吞咽障礙發生近年來受到越來越多的關注[3]。中樞神經受損致皮質吞咽中樞、吞咽中樞調節受損，吞咽指令不能正確執行從而出現吞咽困難，導致患者營養不良及墜積性肺炎等并發癥增加，增加治療的難度，給患者的預后帶來了阻礙。吞咽功能由雙側大腦皮質下達指令，臨床通過大量研究數據[4,5]顯示，橋腦、延髓、小腦等信號傳導異常均可出現吞咽障礙。腦梗死致吞咽障礙的患者，通過吞咽功能訓練、各種姿勢體位代償、食物調整、理療等綜合治療可以得到不同程度的改善[6]。吞咽功能訓練主要包括：①口唇及頰肌運動：治療師用手按摩患者口面部肌群、讓患者做噘唇、咧齒、軋唇、閉唇、鼓腮清嗓動作，同時讓患者發b、d、p等字母，加強患者口唇功能訓練；②舌體運動訓練：舌體可以運動，指導患者舌尖盡量向口唇各個方向上下左右前后運動、觸及唇角、彈舌等；如果舌體無任何運動，治療師可以用拉舌器或紗布包裹舌體輕輕牽拉；③口腔感知覺訓練[7]：用冰塊、冰喉鏡或檸檬冰棒刺激軟腭、舌根；④軟腭及喉部運動訓練；指導患者發K、H、a、ge等音節，改善）軟腭功能等；⑤直接攝食訓練[8]：通過吞咽造影VFSS評估后根據患者吞咽情況，通過調整食物的性狀、增加食物的粘稠度、酸度，進行攝食訓練。本研究結果提示吞咽功能訓練后對照組患者吞咽功能較治療前有不同程度的提高，具有統計學意義，提示吞咽功能訓練能有效改善患者的吞咽功能。近年來吳毅等[9]研究認為非侵入性腦刺激技術（tDCS）對腦卒中導致的吞咽障礙康復具有重要作用；由于其低廉、安全、方便等特點，在腦卒中的吞咽障礙等多種功能障礙中逐漸得到關注。經tDCS通過調節大腦皮層神經細胞的狀態使患側細胞膜電位去極化，陰極刺激使健側細胞膜電位超極化，神經元興奮性降低，從而促進神經功能恢復[10]。電刺激可提高皮質延髓束興奮性，從而使吞咽功能得到恢復[11,12]。有研究[13,14]證實，tDCS可促進神經損傷細胞的功能恢復提高患者ADL及生活質量。tDCS 可促進突觸前膜釋放谷氨酸，導致NMDA受體通道開放，引起細胞內Ca2+增加，啟動第二信使反應，從而增加神經細胞功能[15,16]。本研究觀察組治療4周后的哇田飲水評分、總有效率為95%，Barthel 評分均優于對照組，療效與單獨應用吞咽訓練比較療效明顯（P＜0.05），提示tDCS聯合吞咽功能訓練更有效促進吞咽功能恢復，與魯芳勤等研究結果類似。

綜上所述，tDCS聯合吞咽功能訓練可有效提高腦梗死致吞咽障礙病人的吞咽功能及ADL，改善其生活質量，且療效安全肯定，操作簡單，副作用小，建議臨床推薦使用。