多模式核磁共振指導覺醒型缺血性卒中靜脈溶栓治療的臨床價值

賴舒帆

（廣東省梅州市人民醫(yī)院 神經內科，廣東 梅州 514031）

0 引言

覺醒型缺血性卒中(wake-up ischemic strokes,WUIS)為腦梗死的一種特殊類型，是指患者在入睡時無卒中癥狀，但醒來后有卒中癥狀的腦梗死患者，起病時間不明，約占缺血性腦卒中的16%～28%[1]，以往多認為卒中癥狀發(fā)生在4.5h以內即可給予靜脈溶栓治療，而由于WUIS的發(fā)病時間窗不明確，一般被排除在溶栓治療之外，只進行常規(guī)的抗血小板及其他藥物治療，但患者的神經功能缺損癥狀未有效改善。臨床已有研究顯示，多模式核磁共振成像（MRI）用于指導超急性缺血性腦卒中的溶栓治療是安全有效的[2]，其用在指導WUIS患者的靜脈溶栓治療中，可根據患者的大腦中動脈缺血量、缺血半暗帶大小標準等指導溶栓治療，但療效與安全性待進一步探討分析，故本研究將探討多模式核磁共振指導WUIS靜脈溶栓治療的臨床價值，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者家屬簽訂知情同意書。納入我院神經內科2017年6月至2020年6月覺醒型卒中患者65例，按隨機數字表法分為對照組（32例）和觀察組（33例），其中對照組男21例，女11例；年齡48～80歲，平均（65.50±10.53）歲；合并疾病：高血壓24例，糖尿病10例，高脂血癥15例，房顫4例；吸煙者：21例。觀察組男21例，女12例；年齡46～80歲，平均（65.29±10.12）歲；合并疾病：高血壓20例，糖尿病15例，高脂血癥18例，房顫3例；吸煙者：19例。上述資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①符合缺血性卒中的診斷[3]，首次發(fā)病；②最后覺醒時間小于12h，發(fā)現癥狀時間小于6h；③美國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分[4]4～24分；④病前6個月內有不可壓迫部位出血情況；⑤血糖、血壓控制在正常范圍；

排除標準：①近3個月有顱腦外傷史、卒中史；②經三周內有胃腸、泌尿系統(tǒng)、顱腦出血；③伴有活動性出血疾病；④已口服抗凝藥物治療；⑤PLT計數低于100×109/L；⑥休克狀態(tài)。

1.2 方法

對照組：根據多模式MRI（西門子Prisma）檢查結果給予血小板抑制劑進行抗血小板治療，以及應用自由基清除劑、保護神經藥物等藥物。

觀察組：給予多模式MRI（DWI、FLAIR、MRA）（西門子Prisma）下溶栓治療。由兩名經驗豐富的神經影像學醫(yī)師對治療前后的常規(guī)DWI、FLAIR、MRA圖像進行分析，在對照組治療基礎上選擇尿激酶(UK)（麗珠集團，10萬個單位/瓶，H44020646）溶栓，使用前加生理鹽水配置，尿激酶100～150萬U+生理鹽水100～200mL靜滴，持續(xù)靜脈滴注30min，溶栓后24h后復查頭顱影像若無提示出血灶者，即可加用抗血小板藥物，持續(xù)應用尿激酶7～10d，根據患者情況加減用量。并及時進行康復治療。

在治療后90d左后復查頭顱多模式MR。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）神經功能缺損情況：記錄兩組患者治療前、治療后24h、7d，應用NIHSS評分、評價患者的神經功能缺損情況，NIHSS評分總分42分，得分越高表示患者的神經功能缺損越嚴重。

（2）溶栓后出血情況：記錄患者治療后24h癥狀性出血（SICH）、非癥狀性出血轉化（HT）情況，SICH為神經系統(tǒng)多功能惡化，NIHSS評分增加≥4分的腦實質出血；應用MRI檢查HT，有四個類型：HT-1：MRI檢查見梗塞灶邊緣有少量滲血，HT-2梗塞范圍內呈片狀出血，但無占位效應；PH-1：血腫大小不超過梗塞面積的30%，有輕微占位效應，PH-2：血腫大小超過梗塞面積的30%，有明顯占位效應。

（3）預后效果：記錄治療90d后改良Rankin評分（mRS）[5]（0分或1分）患者例數，mRS量表包括0分、1分、2分、3分、4分、5分，得分越高表示患者的神經功能缺損越重。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據結果采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件來統(tǒng)計分析。計量資料使用表示，組間比較使用t檢驗。計數資料使用百分比來表示，組間比較使用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組神經功能缺損情況對比

治療后24h、7d，觀察組患者的NIHSS評分均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組神經功能缺損情況對比（±s，分）

表1 兩組神經功能缺損情況對比（±s，分）

注：*P＜0.05，表示與同組治療前比較。#P＜0.05，表示與同組治療后24h比較。

2.2 兩組溶栓后出血情況對比

兩組總出血發(fā)生率對比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組溶栓后出血情況對比[n（%）]

2.3 兩組預后效果對比

治療后90d，對照組與觀察組患者中mRS（0分或1分）對比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.131，P=0.717）。

表3 兩組預后效果對比（n，%）

3 討論

缺血性腦卒中患者的治療方式是依據發(fā)病時間窗決定是否溶栓治療，因WUIS發(fā)病時間不明，故一般不進行溶栓治療，在確診腦卒中后直接應用血小板抑制劑、保護神經藥物等藥物進行抗血小板治療，以改善患者的神經功能缺損情況，患者治療后仍有一定的HT發(fā)生[6]。有研究顯示，腦組織早期發(fā)生缺血性改變時，卒中可能發(fā)生在覺醒前或覺醒時，這類患者的發(fā)病時間窗或許可以從癥狀被發(fā)現時算起，而非從最后覺醒時間算起，及時接受治療時仍可進行溶栓[7]，國外學者表示多模式MRI指導溶栓治療是有效的策略[8]，且溶栓治療也不僅僅依賴時間窗，或許可保證WUIS行溶栓治療的安全性和有效性。但也有研究表明，醒后卒中溶栓治療會增加出血轉化風險[9]，故本研究將探討多模式MRI指導溶栓治療WUIS的療效及有效性。

SICH、HT是缺血性腦卒中患者在靜脈溶栓治療后的主要并發(fā)癥，其會加重腦組織損傷，不利于預后。本研究結果顯示，治療后24h、7d，觀察組患者的NIHSS評分均低于對照組（P＜0.05），兩組的總出血發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義，兩組治療后90d的mRS（0分或1分）的患者例數對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明多模式MRI指導WUIS靜脈溶栓治療，可減輕患者的神經功能缺損，且不增加出血率，不影響預后。尿激酶可直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，催化裂解纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶，從而降解纖維蛋白凝塊和血液循環(huán)中的纖維蛋白原及其他某些凝血因子，從而發(fā)揮溶栓作用，其在停藥后即可恢復纖溶酶的活性，安全性較高。通過MRI等客觀影像評估工具篩選出合適的溶栓病例，MRI可顯示顱內血流動力學變化及組織存活狀態(tài)，如腦組織灌注狀態(tài)及缺血核心范圍，并根據PWI與DWI不匹配這一客觀影像來判斷有無缺血半暗帶，PWI異常區(qū)域表示腦組織灌注降低區(qū)域，DWI的異常范圍與梗死范圍基本一致，從而指導溶栓治療，可剔除出可能有出血轉化的溶栓患者，減少溶栓治療后出血事件。郭群[10]的研究結果，提示DWI與T2或FLAIR成像不匹配的急性腦梗死患者，即DWI表現為高信號但FLAIR成像正常者，仍可從靜脈溶栓中獲益；陳燕[11]表示多模式MRI指導溶栓治療可提高患者的轉歸率，降低顱內SICH或HT。另有學者認為[12]，經多模式MRI評估的超急性期缺血性卒中患者，其缺血腦組織尚處于細胞毒性水腫階段，暫未出現可引起T2改變的明顯血管源性水腫及相關的血腦屏障破壞情況，間接預示其存在著可挽救的缺血半暗帶及溶栓后不易出現出血轉化，可減少靜脈溶栓后癥狀性出血并發(fā)癥，使得溶栓變得較為安全，不會對患者的預后有不良影響，支持本研究。

綜上所述，多模式MRI指導WUIS靜脈溶栓治療，可減輕患者的神經功能缺損，且不增加出血率，不影響預后效果。