手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的構(gòu)建

陳文芳，蔣琪霞，苗素琴，金微微，達(dá)建萍

0 引 言

手術(shù)獲得性壓瘡現(xiàn)稱手術(shù)獲得性壓力性損傷(intraoperatively acquired pressure injury,IAPI)，是指患者從手術(shù)中獲得的壓力性損傷(pressure injury,PI)[1]。研究報(bào)道,美國(guó)術(shù)中PI的發(fā)生率高達(dá)4.7%～66%[2]，國(guó)內(nèi)術(shù)后PI發(fā)生率為7.62%[3]。不僅增加患者痛苦，還延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。因此，IAPI的發(fā)生率成為手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。對(duì)IAPI相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)估是預(yù)防IAPI發(fā)生的重要前提，而評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確與否直接影響措施的選擇與實(shí)施[4]。現(xiàn)有的普適性量表如Braden評(píng)分量表、Norton評(píng)分量表及Waterlow評(píng)分量表評(píng)價(jià)手術(shù)患者的敏感度和特異性均偏低[5]。本研究旨在構(gòu)建一種IAPI簡(jiǎn)易評(píng)估量表，以利于臨床護(hù)士掌握應(yīng)用，提高風(fēng)險(xiǎn)患者的識(shí)別率。

1 資料與方法

1.1 構(gòu)建初始量表采用文獻(xiàn)回顧法，分析整理IAPI的相關(guān)危險(xiǎn)因素，參考目前現(xiàn)有PI評(píng)估量表，經(jīng)過(guò)專家訪談，最終形成含有7個(gè)條目(手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位、手術(shù)類型、麻醉類型、年齡、術(shù)中體溫、手術(shù)床墊)的初始量表。

1.2 遴選函詢專家專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖聦I(yè)工作10年以上的外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、麻醉護(hù)士、外科護(hù)士、傷口造口專家；②具有副高及以上職稱；③本科及以上學(xué)歷；④對(duì)本研究有積極性，愿意參加函詢。最終確定了26名專家。

1.3 開展專家函詢編制專家咨詢表，對(duì)條目評(píng)價(jià)遵循Likert5級(jí)評(píng)分，采用電子郵件的方式進(jìn)行專家咨詢。條目篩選原則：①條目評(píng)分均值小于4.0且變異系數(shù)(CV)>0.25的條目，②專家提出修改意見(jiàn)的條目。第一輪函詢結(jié)束后，進(jìn)行整理分析、小組討論，按照條目篩選原則進(jìn)行修改、增刪，修改后進(jìn)行下一輪函詢，當(dāng)專家意見(jiàn)趨于一致，停止咨詢。

1.4 信效度檢驗(yàn)將函詢后形成的量表在臨床應(yīng)用，進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。以江蘇省某兩家三級(jí)甲等醫(yī)院的手術(shù)患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②術(shù)前身體各部位無(wú)PI；③此次手術(shù)為住院期間第一次手術(shù)；④手術(shù)時(shí)間>2 h；⑤患者或家屬知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)患者；②患有影響PI觀察的皮膚病患者；③合并感染或嚴(yán)重水腫患者。按照樣本數(shù)為量表?xiàng)l目數(shù)的5～10倍以上計(jì)算[6]，最終納入186例手術(shù)患者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。專家基本情況用頻數(shù)、百分比表示；專家積極性用問(wèn)卷回收率表示；專家權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示；專家意見(jiàn)集中程度用指標(biāo)評(píng)分均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)(CV)表示；專家協(xié)調(diào)程度用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示，并進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。內(nèi)部一致性信度用Cronbach’sα信度系數(shù)表示，評(píng)定者間信度計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)；內(nèi)容效度計(jì)算內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)；效標(biāo)效度采用Pearson相關(guān)系數(shù)；預(yù)測(cè)效度采用靈敏度(Se)、特異度(Sp)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)、陰性預(yù)測(cè)值(NPV)以及ROC曲線下面積(AUC)等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)約登指數(shù)(Youden index)最大原則確定最佳臨界值。

2 結(jié) 果

2.1 專家函詢結(jié)果函詢共進(jìn)行兩輪，具體結(jié)果見(jiàn)表1。第1輪函詢結(jié)束后，“手術(shù)類型”重要性評(píng)分均值為3.96±1.02，變異系數(shù)為0.28，專家意見(jiàn)不協(xié)調(diào)，小組討論后刪除此項(xiàng)目。另有專家建議增加患者營(yíng)養(yǎng)狀況、體重，經(jīng)過(guò)討論一致確定，增加“體質(zhì)指數(shù)”條目，并參照Waterlow評(píng)分表[7]，將體質(zhì)指數(shù)按照體重正常、超重、肥胖、偏瘦由低到高進(jìn)行賦分。“手術(shù)床墊”條目屬于PI的預(yù)防干預(yù)措施，作為量表?xiàng)l目可能影響評(píng)估的準(zhǔn)確性，根據(jù)專家建議刪除此條目。最終形成IAPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，含6個(gè)條目，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)、麻醉類型、手術(shù)體位、(預(yù)計(jì))手術(shù)時(shí)間、(預(yù)計(jì))術(shù)中體溫，見(jiàn)表2。

表1 專家函詢結(jié)果

表2 IAPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

2.2 信效度檢驗(yàn)結(jié)果

2.2.1 量表的信度Cronbach’sα信度系數(shù)為0.704。評(píng)定者間評(píng)分的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)為0.948。

2.2.2 量表的效度量表總體的 CVI 為 0.833，各條目的 CVI為 0.800～1.000，均高于推薦值 0.75。使用Munro量表作為效標(biāo)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評(píng)分的相關(guān)系數(shù)分別為0.377、0.415、0.513(P<0.001)。研究共納入186例患者，其中發(fā)生PI24例，ROC 曲線下面積為0.810(95%CI：0.711～0.909)，見(jiàn)圖1。該量表的靈敏度為70.8%、特異度為81.5%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為36.2%、陰性預(yù)測(cè)值為95.0%，最佳臨界值為13.5。

圖1 IAPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的ROC曲線

3 討 論

3.1 構(gòu)建IAPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的意義研究顯示，在術(shù)前對(duì)PI進(jìn)行前饋控制，能夠明顯改善患者術(shù)后的皮膚狀況，降低IAPI 的發(fā)生率[8]。前饋控制不僅包括風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估，還包括一系列預(yù)防措施的使用，例如各種新型減壓裝置、加溫保溫設(shè)備、多種減壓敷料聯(lián)合應(yīng)用等，均有效預(yù)防了IAPI 的發(fā)生[9]，同時(shí)也增加了醫(yī)療費(fèi)用，不恰當(dāng)?shù)幕蜻^(guò)度的使用PI防護(hù)措施，易造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)、加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，需要使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，用實(shí)際評(píng)分結(jié)果量化IAPI的危險(xiǎn)程度，從而客觀而有效地采取預(yù)防措施。

3.2 本量表構(gòu)建過(guò)程可靠研究初期成立研究小組，經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)檢索、小組討論及專家訪談，形成初始量表。利用德爾菲法對(duì)初始量表進(jìn)行修訂。德爾菲法是一種較好的預(yù)測(cè)工具，不受地域限制，使專家意見(jiàn)趨于一致。本研究所函詢專家分布在不同醫(yī)院的不同科室和不同領(lǐng)域，互相之間不做討論，避免了權(quán)威專家左右他人的弊端。函詢表設(shè)置專家修訂及刪除意見(jiàn)欄，使專家能夠充分發(fā)表專業(yè)意見(jiàn)。本研究專家均具有高級(jí)職稱，知識(shí)結(jié)構(gòu)層次高，對(duì)該領(lǐng)域較為熟悉，有豐富的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。在兩輪專家函詢中，問(wèn)卷的回收率分別為100%和96.2%，說(shuō)明專家積極性高；一般認(rèn)為，Cr≥0.70為可接受值，本研究?jī)奢咰r值分別為0.887和0.894，充分驗(yàn)證了專家的權(quán)威性；CV是專家對(duì)指標(biāo)評(píng)價(jià)的變異程度，CV越小，專家協(xié)調(diào)程度越高，一般認(rèn)為CV>0.25，認(rèn)為該指標(biāo)的專家協(xié)調(diào)程度不高，第一輪函詢的CV為0.04～0.28，第二輪函詢的CV為0.06～0.20，W值分別為0.336和0.271，P<0.001。充分說(shuō)明專家函詢結(jié)果協(xié)調(diào)、可靠。

3.3 本量表的信效度良好一般認(rèn)為Cronbach’sα信度系數(shù)在0.7以上即可[6]，本量表內(nèi)部一致性較好。本研究組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)高達(dá)0.948，說(shuō)明該量表受主觀因素影響較小，評(píng)分內(nèi)容客觀性高。量表總體的 CVI 為 0.833，各條目的 CVI為 0.800～1.000，均高于推薦值 0.75。說(shuō)明量表?xiàng)l目基本上反映了IAPI的風(fēng)險(xiǎn)因素，能夠測(cè)量所要測(cè)量的內(nèi)容。Munro量表是術(shù)中使用最廣泛的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，作為本研究效標(biāo)，其評(píng)分結(jié)果間的Pearson相關(guān)系數(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后分別為0.377、0.415、0.513，一般認(rèn)為相關(guān)系數(shù)在 0.4～0.8之間說(shuō)明效標(biāo)效度比較理想[10]，說(shuō)明該量表在預(yù)測(cè)術(shù)中及術(shù)后PI的風(fēng)險(xiǎn)程度的高低更接近于Munro量表的預(yù)測(cè)結(jié)果。靈敏度和特異度是評(píng)價(jià)診斷評(píng)估工具真實(shí)性的常用指標(biāo)，靈敏度是指評(píng)估表能正確的判斷發(fā)生PI的患者的概率，特異度則是指其正確排除不發(fā)生PI的患者的概率，兩個(gè)指標(biāo)在 0～1之間，一般要求不低于0.5，數(shù)值越大，說(shuō)明該評(píng)估表篩選PI高危或排除PI風(fēng)險(xiǎn)患者的能力越高。本研究構(gòu)建量表的靈敏度為70.8%，說(shuō)明量表預(yù)測(cè)PI發(fā)生的能力較高。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值偏低，為36.2%，可能與采取了PI預(yù)防措施有關(guān)。

3.4 研究的局限性本研究構(gòu)建的IAPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表具有良好的信度和效度，預(yù)測(cè)能力高，但本量表僅適用于擇期成人手術(shù)患者(年齡≥18歲)，不適用于兒童、嬰幼兒和急診手術(shù)患者，有一定的局限性。且本研究范圍較小，樣本量少，有待于在臨床上進(jìn)行大樣本的研究，從而對(duì)量表的內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步的修訂和完善。