超聲造影鑒別診斷原發性小肝癌和肝硬化再生結節的價值

徐 捷，黃艷麗，馮 念，唐勝瀅

0 引 言

原發性小肝癌是腫瘤科常見病，又被稱作亞臨床肝癌，單個癌結節最大直徑≤3 cm或相鄰兩個結節直徑之和≤3 cm[1]，其主要由乙型病毒性肝炎引起，早期無明顯的癥狀表現。肝硬化再生結節則屬于慢性肝病的一種，指的是纖維組織包繞的再生結節引起的肝廣泛破壞。兩者二維超聲檢查均表現為肝內占位性病變，彩色多普勒超聲雖然能夠清晰顯示出病灶內部及周邊血流情況，但定性診斷仍有一定的難度[2]。近年來，超聲造影在原發性小肝癌和肝硬化再生結節診斷中得以應用[3-4]，為探究其臨床診斷價值，回顧性分析我院收治的原發性小肝癌患者和肝硬化再生結節患者的超聲造影診斷結果并進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月至2019年12月我院收治的43例原發性小肝癌患者(小肝癌組)及50例肝硬化再生結節患者(結節組)的臨床資料。小肝癌組：男31例，女12例，年齡最大為81歲，最小為32歲，平均年齡為(57.53±10.09)歲，病灶直徑16～29 mm，平均直徑(19.88±3.09)mm；結節組：男34例，女16例，年齡最大為82歲，最小為34歲，平均年齡為(59.28±10.08)歲，病灶直徑14～28 mm，平均直徑(19.95±2.87)mm。2組患者性別、年齡、病灶直徑等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入與排除標準納入標準：①所用患者均經穿刺病理證實或術后病理診斷；②患者肝背景均為肝硬化；③肝內有占位性病變且直徑處于10～30 mm范圍內；④患者臨床資料及病史、檢查記錄等資料完善，檢查前均告知患者，患者對研究目的、注意事項表示了解，并簽署知情同意書。排除標準：①經診斷合并心肝腎疾病或嚴重器質性病變患者；②神志不清或精神障礙患者；③存在造影劑過敏患者；④合并嚴重感染者；⑤存在語言交流溝通障礙、聽力障礙以及無法配合研究者；⑥妊娠期及哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 儀器與試劑超聲造影采用Philips iu22彩色多普勒超聲診斷儀，使用腹部凸陣探頭，將探頭頻率設置為2～5 MHz，配備增強脈沖序列造影軟件，能夠對增強定量實現自動追蹤。探頭參數為4C1～S，頻率設置為1.5 MHz。造影劑采用的第二代超聲造影劑SonoVue，使用時與5 mL等滲鹽水混合，充分搖勻30 s，抽取懸濁液2.4 mL，通過肘靜脈彈丸式注射，然后再注射5 mL等滲鹽水沖管。

1.3.2 診斷方法首先對患者肝給予二維灰階超聲以及彩超全面掃查，明確病灶位置、大小、形狀以及數目等，觀察回聲特征以及血流灌注情況，對患者病情做出初步診斷。需要注意的是盡量選擇能夠同時對多個結節予以顯示的切面進行觀察。將增強脈沖序列造影軟件啟動，將系統調整為低機械指數狀態，設置機械指數(MI)為0.15～0.17，調整增益僅顯示肝包膜。觀察顯示屏上造影劑二次諧波信號。注入造影劑的同時將內置錄像記錄啟動，對整個增強造影情況予以實時觀察。完成造影后將獲得的動態圖像保存于硬盤，便于隨時查看、分析。

1.4 觀察指標超聲造影診斷結果由2～3名具有5年以上實踐經驗的影像科診斷醫師負責評估，對超聲造影診斷結果、圖像進行全面的分析，并判斷臨床查體。當對超聲造影影像結果存在爭議時，要共同協商、探討，最終得出一致結論。比較2組超聲造影參數，包括到達時間(arrival time，AT)、達峰時間(time to peak，TTP)、峰值強度(peak intensity，PI)、增強斜率，并選取病灶為感興趣區(region of interest，ROI)，ROI內造影劑隨時間灌注情況，以時間為橫坐標、強度為縱坐標繪制時間-強度曲線(time-intensity，TIC)，比較2組TIC的中位數、四分位數。

2 結 果

2.1 超聲造影表現原發性小肝癌與肝硬化再生結節超聲造影表現顯著不同。小肝癌組中，表現為“快進快出”24例，“快進慢出”19例。結節組則表現為各時相與肝實質同步增強，未見明顯廓清。

2.2 時間-強度曲線特征小肝癌組曲線表現為上升支陡直，多在動脈期快速達峰，下降支單向斜形向下，多在門脈期強度迅速減半，呈快上快下型，見圖1。結節組曲線表現為上升支及下降支均較平緩，呈慢上慢下型，見圖2。

圖1 小肝癌TIC曲線表現

圖2 肝硬化再生結節TIC曲線表現

2.3 超聲造影參數比較小肝癌組患者超聲造影到達時間與結節組差異無統計學意義(P>0.05)；小肝癌組達峰時間短于結節組，峰值強度及增強斜率高于結節組，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 原發性小肝癌患者及肝硬化再生結節患者超聲造影參數比較

2.4 TIC曲線中位數及四分位數比較與結節組相比，小肝癌組TIC曲線中位數明顯較高，差異有統計學意義(P<0.05)，但2組四分位數相比差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 原發性小肝癌患者及肝硬化再生結節患者TIC曲線中位數及四分位數比較

3 討 論

小肝癌多是由慢性肝病發展而來，從不典型增生結節發展為肝細胞癌是一個持續演變的過程，在這一過程中多出現新生血管生長[5]。以往研究發現70%～83%腫瘤邊緣存在包膜，90%～95%腫瘤存在豐富的血供[6]。二維超聲小肝癌多表現為圓形或類圓形低回聲結節，內回聲較均勻，較少見的呈等回聲、稍高同聲或高低混合回聲。腫瘤出血壞死表現為低或無回聲，機化、纖維化后可呈現強回聲。

近年來，超聲造影在小肝癌診斷中得到了廣泛的應用，其能夠實現對組織微循環灌注動態變化的實時監測，對局灶性病變有著較高的診斷準確率。常規彩色多普勒超聲只能夠顯示較大血管的血流分布情況，對于微小血管一般顯示不佳，而超聲造影對于腫瘤內部血管顯示敏感，特別是對常規多普勒超聲不能清晰顯示的微血管，也能很好地顯示清晰。小肝癌超聲造影大多表現為動脈期整體均勻增強，門脈期病灶內造影劑迅速廓清，此時肝實質出現增強，病灶內回聲明顯低于周圍肝組織，即所謂的“快進快出”增強方式[1]。這是因為病灶內有增生、扭曲雜亂的新生血管，血供直接來源于肝動脈分支，并有明顯的動靜脈瘺形成[7]。而肝硬化再生結節超聲造影上通常表現為動脈期和門脈期與周圍肝組織同步增強和減退，與肝實質相比始終呈等回聲改變。這是因為肝硬化再生結節是肝細胞不斷損傷后又反復再生形成的，多由結締組織、纖維分隔或肝細胞團組成[7]，由于肝組織損害和再生的結締組織分割肝實質，直接破壞了門靜脈、肝靜脈的分支以及肝竇和中央靜脈，可致小血管發生扭曲和閉塞，但是以門靜脈為主的供血方式沒有改變[8-9]。

本研究采用超聲造影技術對小肝癌以及肝硬化再生結節予以鑒別診斷，結果顯示小肝癌組患者超聲造影AT與結節組差異無統計學意義(P>0.05)，PI及增強斜率高于結節組(P<0.05)，TTP低于結節組(P<0.05)，此結果與楊曉霞等[8]的研究結果一致，說明增強斜率能夠有效反映出造影劑增強平均速度，對比小肝癌的增強方式與肝硬化結節增強方式在時間上具有顯著的差異性。2組TIC曲線中位數比較小肝癌組高于結節組(P<0.05)，差異有統計學意義，體現了鑒別兩者的診斷價值。由于腫瘤分化程度越低，惡性程度越高，滋養其生長的血管就越豐富，病灶雖小，其滋養血管依然密集、豐富，故超聲造影借此不同血供方式而呈現的不同顯像方式來鑒別兩者。

綜上所述，分析超聲造影參數，包括TTP、PI、增強斜率及TIC曲線中位數等，有助于原發性小肝癌和肝硬化再生結節的鑒別診斷，并有助于早期診斷小肝癌，具有重要的臨床價值。