加速康復外科在甲狀腺乳頭狀癌手術中的應用

郭 嵩，王 剛，高國宇，徐 鯤，陳 晨，任 明

0 引 言

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)這一概念，最早是由丹麥醫學家Kehlet所提出，并將此技術應用于胃腸外科[1]，其通過圍手術期多模式優化，減弱患者術后的應激反應，從而降低術后各種并發癥的發生率，促進患者術后快速康復，縮短其住院時間的同時減少患者住院費用。目前，ERAS已在骨科、心胸外科、乳腺外科、普外科[2-3]、婦科[4]等多個領域開展且取得顯著的臨床效果[5-6]。本文主要探討ERAS在甲狀腺乳頭狀癌手術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年9月至2020年5月在我院普外科行甲狀腺乳頭狀癌根治術患者100例，其中男10例、女90例，年齡18～65歲，既往體健。所有患者均術前行診斷性穿刺病理檢查，確診甲狀腺乳頭狀癌，且無遠處轉移，均行甲狀腺癌根治術。排除標準：年齡>65歲；嚴重的心腦血管疾病病史；有頸椎病病史；有嚴重器官功能不全；有器官系統感染；胸骨后甲狀腺腫；氣管軟化；既往有頸部及甲狀腺手術史；患者及家屬不配合。采用隨機數字表法將患者分為ERAS組與對照組，每組50例。2組患者年齡、性別、體重及具體手術方式等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得醫院倫理委員會審批(批準號：2019NL-116-02)，取得所有患者的知情同意并簽署知情同意書。

1.2 圍手術期處理方案手術由同一組醫師完成，ERAS組使用加速康復圍手術期方案，包含術前緩解患者及家屬相關緊張情緒。術前頸部過伸體位的訓練及術前進食葡萄糖注射液；術中使用相關微創技術，如腔鏡技術、達芬奇機器人技術等，減少患者術后應激反應；術后早期進食及下床運動；減少胃管、引流管及導尿管等不必要的醫療措施。對照組采用普通圍手術期方案。

表1 入組甲狀腺乳頭狀癌手術患者基本資料比較

1.3 觀察指標記錄2組患者手術時間，術中失血量，術后惡心嘔吐、聲音嘶啞、四肢麻木及切口感染等并發癥發生率，術后頸部引流管的引流量，術后引流管拔除時間，住院時間，比較術前1 d、術后第1天及出院前1 d的白細胞(WBC)、C反應蛋白(CRP)和白細胞介素-6(IL-6)指標變化情況。

2 結 果

ERAS組術后第1天及出院前CRP水平、術后第1天IL-6水平明顯低于對照組(P<0.05)；2組術前1 d、術后第1天及出院前WBC，術前CRP水平，術前1 d和出院前IL-6水平，比較差異無統計學意義(P>0.05)；見表2。ERAS組術后惡心嘔吐等消化道不適癥狀發生率、拔管時間、住院時間均明顯低于對照組(P<0.05)；2組患者手術時間、術中失血量、術后引流管引流量及術后聲音嘶啞等各項并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 入組甲狀腺乳頭狀癌手術患者術前及術后WBC、CRP和IL-6水平比較

表3 入組甲狀腺乳頭狀癌手術患者圍手術期相關指標比較

3 討 論

加速康復外科是一項重要的外科學革命性技術，目前臨床上在胃及結直腸手術領域中的應用最為廣泛及成功[8]，其中減少手術及其他措施對機體的應激作用是其最核心的理念，從而減少相關術后并發癥，縮短術后康復及住院時間，通過一系列措施，結直腸手術患者平均住院日由8 d縮短至5 d，由于ERAS在結直腸外科的成功應用并取得了滿意效果，其在其他各個科室得到了廣泛的應用[9]，根據每種不同的病情，不同的手術方式，制定出相應的處理程序，取得了滿意的效果。

目前加速康復外科已于很多外科領域廣泛應用，但查閱相關資料發現，其在甲狀腺外科應用較少，且沒有相關的手術共識，尤其是甲狀腺癌手術患者，其發病主要集中于年輕及中年女性，且手術部位的特殊性，相比較于腹部手術患者，其更擔心頸部手術所造成的疤痕增生以及聲音嘶啞等不良后果，擔心術后對自身生活及家庭生活造成一定的影響，從而引起焦慮和恐懼的癥狀。如不及時舒緩患者的焦慮和恐懼情緒，可大大影響患者術后康復進程，有研究表明，術前針對患者進行個體化的宣教，很大程度上影響了加速康復外科能否應用成功[10]。

本研究采用ERAS相關理念應用于甲狀腺腫瘤患者，通過比較手術時間，術中失血量，術后惡心嘔吐、聲音嘶啞、四肢麻木及切口感染等并發癥發生率，術后引流管引流量和拔管時間，住院時間，以及術前1天、術后第1天及出院前1天的WBC、CRP和IL-6水平等一系列指標，證明了ERAS理念應用于甲狀腺外科是安全可靠和有效的，能減少患者的應激反應，減少術后惡心嘔吐等不適癥狀的發生率，減少患者住院時間。相比于其他相關研究，本次實驗同時加入了針灸等傳統中醫療法，通過術前1 d至出院前針灸天樞及支溝穴，加快了術后胃腸道功能恢復，減少了術后應激反應的發生，而且沒有增加術后相關并發癥的發生率，驗證了加速康復外科應用于甲狀腺外科是安全且有效的。雖然ERAS已經在歐美等發達國家實施，但在我國仍然沒有被廣泛地推廣與應用，特別是在甲狀腺外科領域，加速康復外科應用較少，本課題組致力于甲狀腺外科加速康復研究，通過本次研究，初步證明了加速康復理念可以應用于甲狀腺外科且是安全有效的，但ERAS需要多學科多團隊合作完成，故而在甲狀腺康復外科領域仍然有很多工作需要開展，相信經過所有同仁共同努力，加速康復外科一定能在中國得到更好的推廣及應用。