個體化營養(yǎng)支持聯(lián)合藥物治療多囊卵巢綜合征的研究

賴雪梅，黃金園，張海燕，鐘 熒

0 引 言

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是以長期無排卵或稀發(fā)排卵、卵巢多囊性增大、高雄激素血癥或高雄表現(xiàn)為主要特征的內(nèi)分泌紊亂性疾病，好發(fā)于青春期及育齡期女性。該病不僅可引起閉經(jīng)、不孕、雌激素依賴性腫瘤等癥狀，還可導(dǎo)致糖代謝、脂代謝異常以及心血管疾病風(fēng)險上升[1-2]。目前臨床尚未完全了解PCOS的發(fā)生機(jī)制，有研究認(rèn)為，胰島素抵抗、高胰島素血癥可能在PCOS的發(fā)生發(fā)展中扮演了重要角色[3]，故目前臨床治療PCOS以炔雌醇環(huán)丙孕酮聯(lián)合二甲雙胍為主，并以調(diào)理月經(jīng)、降雄激素及改善患者胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)為輔。大量報道顯示，高代謝綜合征的存在往往加劇PCOS患者不良飲食習(xí)慣，大量高脂、高糖食物的攝入，也使其代謝紊亂進(jìn)一步惡化[4]。因此，營養(yǎng)指導(dǎo)有望在緩解PCOS患者病情中發(fā)揮重要作用。本研究選取156例PCOS患者，就個體化營養(yǎng)支持聯(lián)合藥物治療的療效進(jìn)行病例干預(yù)對照分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象將我院2017年4月至2018年4月收治的156例PCOS患者納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照歐洲人類生殖與胚胎協(xié)會和美國生殖醫(yī)學(xué)會荷蘭鹿特丹專家會議制定的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)(2003年版)明確PCOS診斷[5]；②年齡19～40歲；③符合藥物治療適應(yīng)證；④有妊娠及分娩意愿；⑤對本研究知情同意且自愿參與，配合度良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他導(dǎo)致雄性激素過多或不排卵的疾??；②合并生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、心腦血管疾病、肝腎功能障礙、免疫功能疾病；③入組前3個月內(nèi)有降壓、降糖藥物，或減肥藥物、激素類藥物、影響代謝類藥物使用史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：L2017025)，患者均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分別納入個體化營養(yǎng)支持組(營養(yǎng)組)、對照組各78例，2組年齡、病程、文化程度等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 入組多囊卵巢綜合征患者一般臨床資料比較

1.2 治療方案2組均接受藥物治療：于藥物撤退性出血或月經(jīng)來潮第5 天給予炔雌醇環(huán)丙孕酮片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準(zhǔn)字J20100003，規(guī)格2 mg×21片)口服，每日1次，每次2 mg，持續(xù)21 d為1個療程；下個療程于藥物撤退性出血或月經(jīng)來潮第5天開始，治療持續(xù)3個療程；同期給予鹽酸二甲雙胍片(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023370，規(guī)格0.5 g×20 s)口服，每日2次，每次0.5 g，餐前服用，治療持續(xù)3個月，期間不停藥。在上述治療方案的基礎(chǔ)上，給予營養(yǎng)組個體化營養(yǎng)支持。采用中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識(2016版)中關(guān)于PCOS體重管理的推薦意見[6]，以限能量平衡膳食(calorie restrict diet，CRD)為首選方案，且在限能量基礎(chǔ)上給予高蛋白低碳水化合物飲食。每日攝入能量1000～1500 kcal，其中蛋白質(zhì)供能占30%，碳水化合物供能占40%，脂肪供能占30%。具體計算公式為：①理想體重(kg)=21×身高2(m)；②每日攝入能量(kcal)= 理想體重(kg)×25(kcal/kg)。由專業(yè)的營養(yǎng)醫(yī)師對營養(yǎng)組每位患者給予個體化營養(yǎng)方案的計算和指導(dǎo)，打印營養(yǎng)報告，并交待患者填寫膳食調(diào)查表，包括餐次、時間、食物種類(谷類、蔬菜、水果、魚蝦、蛋、奶等)、運動類型及時間等，記錄1周的詳細(xì)飲食品種和重量，1周后復(fù)診，膳食調(diào)查表交由營養(yǎng)醫(yī)師分析，確認(rèn)無誤后繼續(xù)執(zhí)行。若膳食攝入平衡不達(dá)標(biāo)，交待患者繼續(xù)記錄后復(fù)診、調(diào)整膳食方案并隨訪監(jiān)督，直至達(dá)標(biāo)為止。

1.3 觀察指標(biāo)對比2組患者治療前、治療6個月后的人體測量指標(biāo)、生化指標(biāo)(糖脂代謝、性激素)變化，以及治療6個月后排卵率、妊娠率。其中，人體測量指標(biāo)包括體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、腰臀比及體脂率，使用MC/MES00-0042肌肉功能分析儀(北京邁達(dá)康醫(yī)療設(shè)備公司)測量。糖脂代謝指標(biāo)包括空腹血糖(FPG)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)及總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，使用Synchron LX-20 全自動生化檢測儀(美國Beckman Coulter公司)進(jìn)行檢測；性激素指標(biāo)包括卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)及睪酮(T)，使用Centaur 全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(美國Bayer公司)檢測，檢測時點為治療前、治療6個月后，檢測狀態(tài)為晨起空腹、月經(jīng)期第3 天。排卵率、妊娠率判定參照《孕產(chǎn)超聲診斷學(xué)》[7]，妊娠率以宮內(nèi)妊娠計。

2 結(jié) 果

2.1 人體測量指標(biāo)變化比較2組治療6個月后BMI、體脂率均較治療前下降，營養(yǎng)組治療6個月后BMI、體脂率低于對照組同期水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組治療前后腰臀比均未見明顯變化(P>0.05)。見表2。

表2 入組多囊卵巢綜合征患者人體測量指標(biāo)變化比較

2.2 糖脂代謝變化比較2組治療6個月后FPG、HOMA-IR均較治療前下降，HDL-C均較治療前升高，營養(yǎng)組治療6個月后FPG、HOMA-IR低于對照組，HDL-C高于對照組同期水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組治療前后TC、TG、LDL-C均未見明顯變化(P>0.05)。見表3。

2.3 性激素變化比較2組治療6個月后LH、T均較治療前下降，營養(yǎng)組治療6個月后LH、T低于對照組同期水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組治療前后FSH均未見明顯變化(P>0.05)。見表4。

2.4 排卵率及妊娠率比較營養(yǎng)組治療6個月后排卵率(65.38%)、妊娠率(57.69%)均高于對照組(51.28%、44.87%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 入組多囊卵巢綜合征患者糖脂代謝指標(biāo)變化比較

表4 入組多囊卵巢綜合征患者性激素變化比較

3 討 論

作為一種多因性臨床多態(tài)性綜合征，PCOS患者臨床癥狀以內(nèi)分泌和代謝紊亂所致雄激素增多、胰島素抵抗增強(qiáng)、繼發(fā)高胰島素血癥為主，目前臨床治療PCOS的方案以藥物治療為主，原則在于改善內(nèi)分泌和代謝紊亂癥狀[8]。炔雌醇環(huán)丙孕酮是一種口服避孕藥，也被用于女性雄激素依賴性疾病如痤瘡、雄激素性脫發(fā)、輕型多毛癥的治療，近年來在PCOS的治療中也得到了廣泛應(yīng)用[9-10]。

本研究對照組接受炔雌醇環(huán)丙孕酮聯(lián)合二甲雙胍治療，治療6個月后，患者BMI、體脂率較治療前下降，主要得益于二甲雙胍高效抑制肝臟葡萄糖生產(chǎn)能力的機(jī)制[11]，故其FPG、HOMA-IR亦有所下降。另外，有研究顯示，炔雌醇環(huán)丙孕酮聯(lián)合二甲雙胍能夠有效調(diào)節(jié)機(jī)體脂質(zhì)代謝[12]，本研究對照組治療后HDL-C較治療前升高，印證了上述結(jié)論。同時，炔雌醇環(huán)丙孕酮的應(yīng)用也使得患者LH、T明顯改善，這對于改善患者PCOS臨床癥狀、提高排卵率及妊娠率也有著積極意義。

隨著臨床對PCOS發(fā)病機(jī)制認(rèn)識的逐漸深入，越來越多的學(xué)者開始強(qiáng)調(diào)藥物治療以外綜合管理的必要性[13-14]。鑒于PCOS所引發(fā)的高代謝綜合征，與患者的肥胖密切相關(guān)，據(jù)報道，較同齡正常女性而言，PCOS患者肥胖發(fā)生率升高30%～60%[15]。因此，在PCOS的綜合管理中，營養(yǎng)支持尤為重要。本研究采取個體化營養(yǎng)支持方案，在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下，根據(jù)PCOS患者BMI、能量消耗、運動狀態(tài)、飲食數(shù)量及頻率設(shè)定合理膳食方案，并囑患者仔細(xì)填寫膳食日記表，一方面能夠保證膳食方案的科學(xué)性，另一方面也能提高患者按方案飲食的合理性。得益于個體化營養(yǎng)指導(dǎo)的實施，營養(yǎng)組BMI、體脂率下降更為明顯，且糖脂代謝紊亂得到良好糾正，顯現(xiàn)出該方案的積極臨床價值。既往研究認(rèn)為，良好的生活習(xí)慣對于調(diào)節(jié)內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)也有著重要作用[16-17]。本研究結(jié)果示，營養(yǎng)組接受個體化營養(yǎng)指導(dǎo)6個月后，其LH、T較對照組改善更為明顯，在印證上述結(jié)論的同時，亦顯現(xiàn)出合理營養(yǎng)膳食在調(diào)節(jié)內(nèi)分泌方面藥物無法替代的作用。隨著患者體質(zhì)狀態(tài)、糖脂代謝及激素水平的改善，營養(yǎng)組患者排卵率、妊娠率均較對照組有了顯著提高，為患者預(yù)后質(zhì)量的改善及妊娠意愿的達(dá)成奠定了堅實的基礎(chǔ)。除此之外，有研究發(fā)現(xiàn)，均衡的營養(yǎng)狀態(tài)對于加速機(jī)體新陳代謝、減少藥物蓄積所致不良反應(yīng)亦有著積極作用[18]，故個體化營養(yǎng)指導(dǎo)的意義不僅僅在于改變患者不良生活習(xí)慣，還可全方位改善其身體狀態(tài)，保證治療效果的最優(yōu)化。

綜上所述，個體化營養(yǎng)支持聯(lián)合藥物治療，對于改善PCOS患者體質(zhì)、糖脂代謝、性激素水平，以及提高排卵率、妊娠率均有著積極意義，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。