菟絲子乳膏治療帶狀皰疹的臨床療效觀察

劉小平，林玉柱，趙 勇，朱 斌，范遠飛，趙娜娜，楊 陽

0 引 言

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性感染性皮膚病[1]。患者皮疹愈合后易發生帶狀皰疹后神經痛，往往持續疼痛1個月及以上[2]，年發病率為3.9人～42.0人/10萬人[3]，年齡、情緒狀態、前驅痛、皮損面積等為其危險因素[4]。老年患者因神經系統對損傷的修復能力較差，故易發生帶狀皰疹后神經痛[5-6]。帶狀皰疹及后神經痛根治較為困難，需耗費較長時間，且療效欠佳，嚴重影響患者的工作及生活。目前西醫對本病無特殊的治療方法[7]。臨床上，多采用抗病毒、營養神經、止痛等藥物進行對癥治療。一線治療藥物為普瑞巴林、加巴噴丁、阿米替林、5%利多卡因貼劑等[8-9]，易發生嗜睡、頭暈、加重認知功能障礙與步態異常[10]、短暫瘙癢、紅斑和皮炎[11]等不良反應。二線治療藥物為嗎啡、羥考酮、曲馬多，發生惡心、嘔吐、過度鎮靜、呼吸抑制、便秘、尿潴留、嗜睡和頭痛等不良反應更為多見[9,12]。以上藥物長期使用給帶狀皰疹及后神經痛的治療帶來不便與不易，更帶來諸多不安，長期困繞著臨床醫務工作者。

中醫藥治療帶狀皰疹,多以除風祛濕、解郁行氣、瀉火止痛為主[13]。中藥菟絲子(Semen Cuscutae)，為旋花科(Convolvulaceae)菟絲子屬(Cuscuta)植物南方菟絲子(CuscutaaustralisR. Br.)或菟絲子(CuscutachinensisLam.)的干燥成熟種子[14]，始載于《神農本草經》，性辛、甘、平，歸肝、腎、脾經，具有補益肝腎、固精縮尿、安胎明目、止瀉的功效[15]。多項中醫藥臨床實踐證實，采用菟絲子(香油調成糊狀)外用治療帶狀皰疹，能夠促進皰疹干涸、創面愈合，收斂疼痛，特別是對后神經痛，具有較好的治療效果[16-18]。但是，既往菟絲子方劑臨床使用極為不便，以致患者依從性差，難以保證療效。因此，筆者所在醫院有針性地改進傳統方劑，制備了單方外用制劑菟絲子乳膏。使用菟絲子膏外敷加味逍遙散內服治療老年帶狀皰疹后神經痛患者，治愈率達100%，且患者后神經痛越劇烈，治療效果越好[19]。本研究在帶狀皰疹常規治療的基礎上，加用菟絲子乳膏輔助治療，以觀察并明確其臨床療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2019年2-5月于陸軍第七十一集團軍醫院皮膚科就診的39例帶狀皰疹患者，其中男28例，女11例；年齡18歲～64歲，平均年齡(38.74±13.21)歲。入選標準：患者符合《中醫皮膚性病學》診斷標準，表現為帶狀皰疹典型皮損及神經痛；病程不超過3 d，未經內服、外敷治療藥物以及其他方法治療者；年齡在18～70歲之間；無神經、血管損傷；無心、肝、腎、造血系統疾病以及精神病、結核、腫瘤等疾病。排除標準：妊娠或哺乳期婦女。剔除標準：未依照醫囑用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效或者安全性判斷者；治療過程中發生嚴重不良事件或發生并發癥或特殊生理變化不宜繼續接受試驗者；患者主動要求退出研究，或者患者在未完成全部治療前不再接受用藥或檢測者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核并批準(批準號：LL-2019YX01)，所有患者均簽署知情同意書。將39例患者按隨機數字表法分為3組：常規治療組11例，其中男8例、女3例，平均年齡(41.18±13.29)歲；蛇藥片組11例，其中男8例、女3例，平均年齡(39.55±13.00)歲；菟絲子乳膏組17例，其中男12例、女5例，平均年齡(36.65±13.76)歲。3組患者的性別、年齡比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有一致性。

1.2 藥物菟絲子乳膏(Cuscuta cream)，20 g/盒，每盒含菟絲子提取物2 g(相當于菟絲子生藥25 g)，批號20190221；爐甘石洗劑(calamine lotion)，60 mL/瓶，批號20190108，均為醫院藥劑科制劑室生產。季德勝蛇藥片(Jidesheng Sheyao tablets)，0.4 g/片，批號20180514，精華制藥集團公司生產。泛昔洛韋片(famciclovir tablets)，0.25 g/片，批號20181002，山東羅欣藥業集團公司生產。甲鈷胺片(mecobalamin tablets)，0.5 mg/片，批號19010703，揚子江藥業集團南京海陵藥業公司生產。布洛芬緩釋膠囊(ibuprofen sustained release capsules)，0.3 g/粒，批號18120140，中美天津史克制藥公司生產。注射用阿昔洛韋(aciclovir for injection)，0.25 g/瓶，批號20190102，海南通用康力制藥公司生產。加巴噴丁膠囊(gabapentin capsules)，0.3 g/粒，批號20190105，江蘇恩華藥業公司生產。

1.3 治療方法采用帶狀皰疹目前廣泛的、常規的抗病毒、營養神經、止痛等對癥治療方案，通常治療時間為1～2周左右。常規治療組：泛昔洛韋片，0.25 g口服，3次/d；甲鈷胺片，0.5 mg口服，3次/d；布洛芬緩釋膠囊，0.3 g口服，2次/d。加用爐甘石洗劑，外涂局部皰疹或紅斑處3次/d，次日清晨清洗干凈再重復上述方法。年齡≥50歲且皮疹范圍廣或累積三叉神經疼痛劇烈者的住院患者，在常規治療基礎上將口服泛昔洛韋片改為靜脈滴注阿昔洛韋，5～10 mg/kg，3次/d；中重度疼痛的患者在上述治療基礎上增加加巴噴丁膠囊口服輔助治療。蛇藥片組：內服常規治療藥物的同時，據皰疹面積大小選用季德勝蛇藥片數片，加適量黃酒攪拌成糊狀，外敷于患處，1次/2 h，4～5次/d，次日清晨清洗干凈再重復上述方法。菟絲子乳膏組：在常規治療的基礎上加用菟絲子乳膏0.5～1 g(藥量視皰疹范圍大小而定)，外涂局部皰疹或紅斑處，1次/2 h，4～6次/d，次日清晨清洗干凈再重復上述方法。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床癥狀變化情況于治療前及治療后第1、4、7、10、14、28天觀察并記錄各組患者患處臨床癥狀變化情況，包括皰疹完全結痂時間、疼痛消除時間以及疼痛程度。其中，疼痛程度分別采用四級口述分級評分法(verbal rating scale，VRS)、11點數字評價量表法(numerical rating scale，NRS)同時進行。VRS疼痛評價[20]：0級，無疼痛；Ⅰ級(輕度疼痛)，持續或間斷隱痛，但可忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾；Ⅱ級(中度疼痛)，疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥，睡眠受干擾；Ⅲ級(重度疼痛)，疼痛劇烈，不能忍受，需要鎮痛藥，睡眠嚴重受干擾，可伴有植物神經功能紊亂。研究人員指導并要求患者從以上4個描述疼痛強度的形容詞中選擇一個最能恰當描述自己疼痛強度的詞。NRS疼痛評價[21]：將VAS改用數字在表上表示，以0至10共11個數字表示疼痛程度，0表示無痛，1～3表示輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)，4～6表示中度疼痛，7～9表示重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)，10表示劇痛，數字越大疼痛程度越來越嚴重。研究人員指導患者選取代表自身疼痛的數字并記錄數值。

1.4.2 臨床療效及不良反應發生情況于治療后第28天依據皰疹治療及疼痛程度分為治愈、顯效、有效及無效四種。治愈為皰疹消失，完全結痂并大部分脫落，疼痛完全或基本消失；顯效為約75%的皰疹消除并結痂，疼痛明顯改善，可耐受；有效為約50%的皰疹消除并結痂，疼痛較大改善，可耐受；無效為皰疹無明顯消退，疼痛緩解不明顯。以各組患者治愈、顯效、有效例數之和與各組患者總例數的比值分別計算治療總有效率，判定臨床療效。觀察各組患者治療期間臨床不良反應發生情況，主要包括發熱、過敏、皮膚異常改變、嘔吐、腹瀉、感染、心功能、神志異常、神經異常等。

2 結 果

2.1 各組皰疹完全結痂時間、疼痛消除時間比較治療后，菟絲子乳膏組患者的皰疹完全結痂時間顯著低于常規治療組(P<0.01)，表明菟絲子乳膏能夠明顯縮短患者皰疹完全結痂時間。菟絲子乳膏組患者的疼痛消除時間顯著低于常規治療組(P<0.01)及蛇藥片組患者(P<0.05)，表明菟絲子乳膏能夠明顯縮短患者疼痛時間，其療效優于蛇藥片。見表1。

表1 各組帶狀皰疹患者皰疹的完全結痂時間、疼痛消除時間比較

2.2 各組VRS疼痛評價和NRS疼痛評價比較3組患者治療前VRS疼痛評價和NRS疼痛評價比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后第7天，菟絲子乳膏組患者的VRS疼痛評價顯著低于常規治療組(P<0.05)，見表2。治療后第7天，菟絲子乳膏組患者的NRS疼痛評價顯著低于常規治療組(P<0.05)；治療后第10天、第14天，菟絲子乳膏組患者的NRS疼痛評價顯著低于常規治療組及蛇藥片組(P<0.05)。見表3。綜合VRS疼痛評價和NRS疼痛評價結果，經菟絲子乳膏治療的患者，疼痛消除幅度較大、消除速度較快，表明菟絲子乳膏能夠減輕帶狀皰疹患者病痛，縮短疼痛時間。

表2 各組帶狀皰疹患者治療后的VRS疼痛評價比較(n)

表3 各組帶狀皰疹患者治療后的NRS疼痛評價比較分)

2.3 臨床療效及不良反應發生情況比較治療后第28天，常規治療組11例中治愈5例、顯效3例、有效1例、無效2例，總有效率81.82%；蛇藥片組11例中治愈5例、顯效1例、有效4例、無效1例，總有效率90.91%；菟絲子乳膏組17例中治愈12例、顯效4例、有效1例，總有效率100.00%；3組患者的治療總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。3組患者治療期間均無相關不良反應發生。

3 討 論

本課題組進一步優化了原菟絲子膏的劑型，采用現代藥物制劑工藝提取菟絲子的有效成分，制備了菟絲子乳膏。該乳膏劑有力克服了臨床常規治療帶狀皰疹外用爐甘石洗劑[22]、季德勝蛇藥片[23]的操作步驟繁瑣、干燥后容易脫落、污染衣物、影響正常活動等問題。本研究證實，菟絲子乳膏組患者的疼痛消除時間顯著低于常規治療組和蛇藥片組患者，皰疹完全結痂時間顯著低于常規治療組患者。同時，為客觀評價帶狀皰疹后神經痛，本研究采用的VRS疼痛評價和NRS疼痛評價兩種疼痛評價方式也證實，經過1～2周的治療，菟絲子乳膏組患者的疼痛評價顯著低于常規治療組及蛇藥片組。以上結果說明，菟絲子乳膏具有較好的收斂作用和止痛作用，與使用菟絲子治療帶狀皰疹既往文獻[16-18]報道一致。作為臨床常見常用的劑型，菟絲子乳膏易于涂布，藥物吸收迅速且治療效果明確，患者使用方便，用藥依從性良好，就醫及治療體驗較佳。

有文獻報道，菟絲子能夠有效治療帶狀皰疹，具有抑制皰疹病毒擴散，消腫散結、收斂降火的功效[24]，但其具體活性物質及治療機制尚不明確[25]。研究表明，菟絲子主要含有揮發油、甾體、萜類、黃酮、生物堿、木質素及多糖類等多種化學成分[26-27]；能夠平補腎陰腎陽[28]，具有一定的免疫增強作用[29]。藥理機制研究證實，菟絲子能夠誘導機體白細胞介素-1(IL-1)、IL-2、IL-3的釋放，參與體內多種免疫調節[30]。腹腔注射菟絲子提取物后，小鼠血清集落刺激因子水平明顯提高；集落刺激因子能夠刺激和調控造血祖細胞及淋巴細胞增殖、分化和成熟，刺激產生多種淋巴因子，增強免疫反應[31]。菟絲子提取物具有神經營養因子樣活性，可改善和促進神經纖維及神經細胞的生長[32]。綜合以上文獻，本課題組認為菟絲子治療帶狀皰疹的機制可能與其具有的營養神經細胞、調節免疫、增強免疫作用緊密相關。

由于研究時間、條件以及患者配合程度等原因，本次臨床觀察納入患者樣本量較小，可能對試驗結果產生一定影響。下一步應繼續積累擴大臨床樣本量，深入研究菟絲子乳膏治療帶狀皰疹的抗病毒及鎮痛作用機制。

綜上所述，外用菟絲子乳膏配合常規藥物治療帶狀皰疹，能夠促進皰疹結痂，快速緩解疼痛，有效消除疼痛，縮短疼痛時間及病程，改善患者生活質量，且菟絲子乳膏易于涂布和吸收，使用方便，患者依從性較好，適用于帶狀皰疹的臨床治療與推廣。