大力提升黑龍江省社區老年人健康管理服務水平

■ 王亦冬 張幸福

黨的十九屆五中全會通過的《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標的建議》（以下簡稱《建議》），首次以黨的全會文件形式提出“實施積極應對人口老齡化國家戰略”，強調“構建居家社區機構相協調、醫養康養相結合的養老服務體系”。社區老年人健康管理是落實《建議》要求的有效手段，它以基層醫療衛生機構為中心，讓老年人盡可能健康、獨立地生活。從社區層面加強老年人健康管理，是黑龍江省應對人口老齡化的重要任務。

教育科技有機結合，提高老年健康管理服務能力。據《2019 中國衛生健康統計年鑒》顯示，黑龍江省每萬人全科醫生數為1.49人，低于全國平均數（2.22 人/萬人）。目前，黑龍江省社區老年健康管理人才短缺，健康服務能力不夠強，整體服務能力與老年人的健康管理需求相比還有較大差距。同時，由于黑龍江省醫聯體、醫共體建設整體水平不夠高，遠程診療系統建設不平衡性突出，多數基層醫療機構在獲取上級醫院在遠程診斷、遠程會診等方面的幫助上存在困難。因此，要把教育科技有機結合，提高老年健康管理服務能力。一是加大基層醫護人員老年健康服務能力培養力度。結合老年人健康服務需求，把老年保健、康復、診療、護理、心理衛生、安寧療護等方面內容納入基層醫護人員規范化培訓規劃，鼓勵社區醫護人員到二、三級醫療機構相關專科實習，二、三級醫療機構醫護人員定期到基層培訓指導，實現基層醫護人員崗前培訓、崗中繼續教育的有機結合，切實提升社區醫護人員為老年人服務的能力。二是依托醫聯（共）體框架下的資源整合加強對家庭醫生團隊的技術支撐。結合目前老年人對家庭醫生團隊認可度不高的實際情況，二、三級醫療機構應通過制度安排強化對家庭醫生團隊的技術支持。三是在醫聯（共）體框架下優先推進“互聯網+技術+服務”合作。加強基層醫療機構遠程醫學影像、遠程會診、遠程監護系統等建設，使醫聯（共）體的上級醫療機構能夠通過互聯網為基層提供技術支持，基層醫生能夠遠程進入上級醫療機構的HIS 系統（一體化管理系統）開具老年人需要而本機構沒有的藥品，通過快遞送到老年人手中。四是開發、引進AI 醫生。借鑒廣東省為基層醫療機構配備AI醫生提高服務能力的做法，開發、引進適合黑龍江省基層醫療機構的AI 醫生，提高基層醫務人員服務老年健康的能力。

加強政策與機制創新，激發基層醫療衛生機構運行活力。2016年，習近平總書記提出“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本”，為醫療衛生行業完善績效考核制度指明了方向。目前，公立醫療服務價格調整未完全到位，尤其是基層醫療衛生機構診療服務收費比較低，一些服務甚至免費提供。目前，黑龍江省基層醫療衛生機構績效考核和服務價格調整機制有待于完善。一是落實“兩個允許”政策。在基層醫療衛生機構推行“突破現行事業單位工資調控水平，通過優質服務實現的收支盈余可用于發放醫務人員獎勵”等激勵政策，糾正目前基層醫護人員重公共衛生服務、輕診療服務進而導致綜合服務能力下降的問題。二是合理確定基層醫療衛生機構服務價格。服務價格偏低，既不利于調動醫護人員的積極性，也不利于基層醫療衛生機構的可持續發展。應加強服務項目的成本測算，適當提高服務價格，用以體現醫務人員的技術勞務價值，補償醫務成本的支出。三是建立科學合理的績效考評機制。強化基層醫療衛生機構收入分配自主權和績效考核結果運用，建立健全“按勞分配，獎優罰劣”分配機制，調動工作積極性，提升工作效率。

做細做實公共衛生服務，增強老年人健康管理效果。研究發現，黑龍江省老年人的心理健康問題在干預實施層面，挖掘健康信息，進行個性化健康指導等方面都還較為薄弱，中醫“治未病”功能未充分發揮。因此，一是加強對老年健康檔案的開發利用。結合老年人免費健康體檢、上門訪視、診療保健等工作，尤其應逐步推動利用5G、云計算等技術實現不同醫療機構間個人健康信息的聯通、融合，動態更新、完善健康檔案。深度挖掘老年人健康檔案信息，按照健康狀況對老年人進行分類管理、指導。二是實施老年人心理健康問題預防和干預。對社區老年人進行心理健康狀況篩查，尤其是要為貧困、空巢、失能、失智、計劃生育特殊困難家庭和高齡獨居老年人提供日常關懷和心理支持服務。三是更好發揮中醫健康管理功能。加強社區層面中醫藥隊伍建設，系統發掘中醫“治未病”功能，進一步增強老年人對中醫藥適宜技術的認同感，推動中醫健康管理發揮更大作用。

創新應用平衡記分卡，擴展老年人健康管理手段。研究發現，黑龍江省基層醫療機構雖然開展隨訪服務，但由于缺乏激勵手段，無法有效培養老年人主動參與社區健康管理的習慣。一是從四個維度通過積分鼓勵老年人到基層醫療衛生機構進行診療和健康管理。用戶維度。在社區簽訂“家庭醫生服務”得1分；健康檔案的明細項目完善率達80%以上得5分；慢性病患者每周與家庭醫生溝通匯報近期血壓、血糖情況，按家庭醫生指導用藥、飲食、運動等自我管理行為良好的每月得10分。內部運營維度。到基層醫療衛生機構首診的每次得10 分；基層首診后上轉的每次得10分。財務維度。老年人在基層醫療衛生機構花費多少元累計多少分。在醫聯體內轉診的每次得10分。學習與成長維度。老年人親自到基層醫療衛生機構聽健康宣教得5分；慢性病患者根據家庭醫生對其健康管理計劃按時到基層醫療衛生機構復診的每次得10分。每次積分都記錄到醫卡通賬號內。二是從數量和質量兩個方面對基層醫護人員進行管理。數量方面。設首診、復診、健康管理依從性等統計項目。質量方面。針對接診、服務、交接班等工作對病人滿意度進行統計。兩類指標匯總作為醫生績效考核的憑證。三是對老年人進行積分獎勵。憑積分可以在基層醫療衛生機構或該機構所在醫聯體的上級醫療衛生機構（二、三級醫院）換取優惠，由科室在醫卡通賬號中減去相應積分。根據診療和護理項目的費用不同扣除不同的積分（只收取材料費），如，血糖監測（20 分/次）、針灸（100分/次）、洗牙（300分/次）等。