超聲心動圖與心電圖診斷高血壓性心臟病的Meta分析

陳悅，劉蓉，董芝芝，趙秋霞

三峽大學第一臨床醫學院&宜昌市中心人民醫院超聲科，湖北 宜昌 443000

近年來隨著人口的老齡化，高血壓性心臟病(Hypertensive heart disease，HHD)的發病率呈明顯上升趨勢，其中60 歲以上老年人患病率達60%[1]。研究發現，高血壓性心臟病早期無特異性臨床表現，隨著病情進展，心臟結構和功能會發生改變，引發各種器質性心臟病，最終導致心力衰竭，給家庭和社會帶來沉重負擔[2-3]。因此早期診斷和治療HHD 對控制病情、改善預后具有重要意義[4]。超聲心動圖(Echocardiography，UCG)和心電圖(Electrocardiography，ECG)是臨床早期診斷HHD 常用的檢查方法[5]。目前兩種方法對HHD各個類型的檢出率尚存在爭議，本文旨在通過Meta 分析，對以往國內外研究結果進行綜合定量評估，觀察比較UCG 與ECG 在HHD 中的診斷準確率，以期進一步為臨床治療提供有效的依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究類型：前瞻性研究。②研究對象：臨床確診為高血壓性心臟病的患者。③干預措施：試驗組采用UCG 檢查，對照組采用ECG 檢查。④結局指標：UCG和ECG的診斷準確率，文獻中包含以下參數：左房增大、左室肥厚、ST-T 改變、主動脈彈性退縮、主動脈擴張和心律失常。⑤納入文獻資料數據、結果明確以供比較。

1.1.2 排除標準 ①重復發表的文獻。②病例報告、綜述、回顧性研究、理論探討。③無基本資料，數據不全，無法利用文獻中原始數據進行Meta分析。④樣本數量少于30例。⑤納入患者未經其他診斷明確證實。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、EMbase、Cochrane library、CNKI、VIP和萬方醫學數據庫，搜索UCG 與ECG 診斷高血壓性心臟病的前瞻性研究，檢索時限均為從建庫至2020年2月。英文檢索關鍵詞：Echocardiography; Electrocardiography; Hypertensive heart disease;diagnosis rate;Meta-analysis；中文檢索關鍵詞：超聲心動圖；心電圖；高血壓性心臟病；確診率；Meta分析。

1.3 文獻篩選及資料提取 基于制定的納入與排除標準，由2名研究者嚴格的按照系統綜述Meta分析優先報告(PRISMA)流程獨立完成文獻篩查和數據表制定，如有不同意見，則通過協商解決。提取信息包括文獻作者、發布年份、樣本年份、樣本數、研究對象的平均年齡、干預措施、測量指標(包括超聲心動圖和心電圖的診斷準確率，文獻中包含以下參數：左房增大、左室肥厚、ST-T 改變、主動脈彈性退縮、主動脈擴張、心律失常)。

1.4 納入研究的偏倚風險評價 按上述納入與排除標準，由2 名研究者對文獻獨立進行方法學質量評價，交叉核對，如有分歧，可協商解決或咨詢第3 位研究員，最終納入的文獻參照Newcastle-Ottawa Scale(NOS)量表評分[6]。

1.5 統計學方法 使用Cochrane 系統評價軟件RevMan5.3 進行Meta 分析。本研究提取數據均為計數資料，采用相對危險度(RR)及其95%可信區間(CI)表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。對納入的文獻進行異質性分析：①若各文獻間無異質性(P＞0.1，I2＜50%)，則采用固定效應模型進行分析，并使用Rev-Man5.3軟件繪制森林圖；②若存在異質性(P≤0.1，I2＞50%)，則采用隨機效應模型進行分析，需分析異質性來源，對納入文獻進行逐一剔除檢驗，去除全部敏感項再行合并分析，判斷結果的穩定性。對無法進行定量合成或極低事件發生率的測量指標，則通過描述予以定性評價。使用漏斗圖及Egger法判斷是否存在發表偏移(檢驗水準為α=0.05)。

2 結果

2.1 檢索結果及納入文獻基本情況 經檢索、篩選，最終納入文獻21 篇(圖1)，均為隊列研究，其中20篇中文文獻，1 篇英文文獻，研究的樣本量為1966 例。納入文獻的基本情況見表1。

2.2 納入研究的偏倚風險評價結果 納入隊列研究的方法學質量評價結果見表2。對描述UCG 與ECG 診斷HHD 的準確率進行發表偏倚分析，繪制漏斗圖。并用Egger法進行檢驗，P＜0.05，表明存在發表偏移，見圖2。

2.3 測量指標的Meta分析結果

2.3.1 超聲心動圖與心電圖對高血壓性心臟病患者診斷準確率的比較 對各研究間進行異質性分析，結果認為各研究間無異質性(P=0.02，I2=44%)，采用固定效應模型分析。結果顯示兩組數據比較差異有統計學意義[RR=1.26，95%CI (1.22，1.29)，P＜0.000 01]，表明超聲心動圖對高血壓性心臟病的診斷準確率明顯高于心電圖，見圖3。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻的基本情況

表2 納入研究的風險偏倚評價結果(分)

圖2 UCG與ECG對高血壓性心臟病診斷準確率的漏斗圖

圖3 超聲心動圖與心電圖對高血壓性心臟病

2.3.2 左房增大 共納入文獻16篇，存在異質性(P=0.004，I2=55%)，采用隨機效應模型匯總效應量，結果顯示兩種方法對左房增大檢出率的差異有統計學意義[RR=1.51，95%CI (1.28，1.78)，P＜0.000 01]，超聲心動圖組顯著高于心電圖組，見圖4。

2.3.3 左室肥厚 共納入文獻21篇，存在異質性(P＜0.000 01，I2=78%)，采用隨機效應模型Meta分析結果顯示：超聲心動圖組左室肥厚檢出率明顯高于心電圖組[RR=1.60，95%CI (1.37，1.87)，P＜0.000 01]，差異有統計學意義，見圖5。

2.3.4 ST-T 改變 共納入文獻8 篇，固定效應模型Meta 分析結果顯示：試驗組與對照組ST-T 改變檢出率[RR=0.78，95%CI (0.55，1.11)，P=0.17]的差異無統計學意義，見圖5。

2.3.5 主動脈彈性退縮 共納入文獻9 篇，固定效應模型Meta 分析結果顯示：超聲心動圖組主動脈彈性退縮的檢出率明顯高于心動圖組[RR=13.22，95%CI (5.10，34.29)，P＜0.000 01]，差異有統計學意義，見圖5。

2.3.6 主動脈擴張 共納入文獻12 篇，存在異質性(P＜0.000 1，I2=74%)，采用隨機效應模型Meta 分析結果顯示：超聲心動圖組主動脈擴張的檢出率明顯高于心電圖組[RR=19.20，95%CI (5.17，71.28)，P＜0.000 1]，差異有統計學意義，見表3。

2.3.7 心律失常 共納入文獻10 篇，存在異質性(P=0.000 2，I2=72%)，采用隨機效應模型Meta分析結果顯示：試驗組與對照組心律失常的檢出率[RR=0.99，95%CI(0.60，1.65)，P=0.98]差異無統計學意義，見表3。

圖4 超聲心動圖與心電圖左房增大與左室肥厚檢出率的Meta分析

圖5 超聲心動圖與心電圖ST-T改變、主動脈彈性退縮檢出率的Meta分析

表3 部分結局指標的Meta分析

3 討論

HHD是老年人心血管疾病最常見的死亡原因[28]，早期僅表現為頭痛、心悸等輕度不適，極易忽略和誤診。隨著病情的進展，可出現氣促、心慌等癥狀，體力活動逐漸降低，嚴重影響患者的生活質量[29]。據報道，HHD 患者發生心力衰竭后，男女5 年死亡率分別為76%、69%[30]。因此及時診斷和治療HHD、改善生活方式，對控制患者病情，提高生活質量，延長生存時間具有重要意義[3]。

目前診斷HHD 的方法包括胸片、心血管磁共振、心電圖和超聲心動圖等。胸片主要用于診斷“主動脈型心臟”，對HHD 的檢查具有很大的局限性。心血管磁共振能夠評價心肌舒張功能、心肌纖維化和心肌缺血，對HHD 的診斷準確率較高，但費用昂貴[31]。心電圖和超聲心動圖均具有無創、經濟、安全等優點，是臨床診斷HHD 最常用的檢查方式。心電圖對左室肥厚的檢出率具有較高的特異性，表現為心肌纖維增粗、心電向量增加以及QRS波升高，在一定程度上也便于檢測ST-T改變和心律失常，但無法識別心肌肥厚的類型[32]。超聲心動圖可實時動態觀察左心室壁厚度，判斷左心室肥厚類型及嚴重程度，評價心室舒張/收縮功能，觀察室壁運動幅度，測量房室腔內徑、主動脈內徑等，評估血流動力學功能，為HHD的臨床診斷和鑒別提供依據。但不足之處在于操作人員對超聲心動圖數據的采集和報告存在個體化差異、圖像通透性差等[33-34]。由于UCG與ECG在HHD的診斷中各具優勢，因此很難系統評價兩者之間的診斷效能。本研究對UCG 與ECG在HHD中的診斷準確性進行了分析。

本研究納入符合標準的文獻共21 篇，結果表明，UCG 對HHD 的診斷準確率明顯高于ECG，差異有統計學意義(P＜0.05)。試驗組與對照組在左房增大、左室肥厚、主動脈彈性退縮、主動脈擴張的檢出率方面，差異均有統計學意義(P＜0.05)；在ST-T改變、心律失常的檢出率方面差異均無統計學意義(P＞0.05)。以上這些診斷指標具有較為明顯的特異性，值得臨床推廣應用。部分HHD患者表現為心律失常，這主要是由于心臟壓力負荷升高，使兒茶酚胺分泌增加，血小板發生異常所致。隨著疾病的進展，心臟供血不足還會出現ST-T改變。

姜琳琳[7]研究發現聯合使用UCG 與ECG 時，對HHD的陽性檢出率高于兩者單獨檢查，差異有統計學意義(P＜0.05)。可能是由于二者聯合診斷能夠發揮各自優勢，有效鑒別左室肥厚、左房增大等征象，從而減少漏診和誤診的發生。本研究也存在一定的局限性，如納入的研究數量較少、各項研究之間異質性較高、超聲檢查人員經驗不一致、研究對象病情的嚴重程度不同以及本文以中文文獻為主等因素都可產生偏倚。超聲醫師應注意提高診斷的準確性，對HHD進行早期診斷和鑒別，協助臨床醫師及時采取干預措施，防止疾病的惡化，這對患者和社會具有重要意義。