清解化攻方輔助治療瘀毒互結型高脂血癥性急性胰腺炎的臨床觀察▲

楊成寧 劉禮劍 劉錕榮 陳廣文 韋金秀 趙一娜 康 毅 李建峰 蘇 攀 陳國忠

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院脾胃病科，南寧市 530023，電子郵箱：ychn1006@163.com)

高脂血癥性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP)是指血脂升高(三酰甘油>11.3 mmol/L或三酰甘油5.65～11.3 mmol/L但血為脂血)誘發的胰腺炎[1]。與非血脂升高的急性胰腺炎相比，HLAP具有發病年齡輕、病情重、并發癥多、更容易發生胰腺壞死、重癥急性胰腺炎和器官衰竭及預后差、病死率、復發率高等特點[2-4]。據統計，有7.8%的急性胰腺炎患者為HLAP，HLAP發病率在15年內增加約2.6倍，表明HLAP的發病率逐年快速增加[5]。HLAP嚴重危害患者的生命健康，降低生活質量，并給家庭帶來沉重的經濟負擔[6]。目前西醫治療HLAP的手段主要是降血脂、抗感染、補液、腸內營養、血液凈化等對癥支持治療，臨床療效不穩定[7]。因此，探索治療HLAP的有效方法已成為亟待解決的臨床問題。有學者認為，中西醫結合治療HLAP有一定益處。高脂血癥多為痰瘀，急性胰腺炎的中醫基本病機是“由痰致瘀”“痰瘀互結”，故中醫治療以痰瘀論治為根本[8-9]。我院多年來致力于胰腺炎的研究，認為“濕毒瘀是胰腺炎的主要病機”，基于此病機，自擬中藥清解化攻方，用于治療濕熱毒瘀型重癥急性胰腺炎取得顯著療效[10-11]。本研究觀察清解化攻方治療瘀毒互結型HLAP的臨床效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年1月在廣西中醫藥大學第一附屬醫院就診的瘀毒互結型HLAP患者65例為研究對象。采用隨機數字表法將研究對象分為兩組。對照組32例，男性15例，女性17例，年齡(47.17±3.25)歲，病程(1.48±0.45)d；觀察組33例，男性18例，女性15例，年齡(45.68±3.59)歲，病程(1.79±0.76)d。兩組性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究通過我院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準：HLAP診斷符合《中國急性胰腺炎診治指南(2019，沈陽)》標準[1]：(1)有可向背部放射的突發、急性、持續、劇烈的上腹部疼痛癥狀；(2)血清淀粉酶和/或脂肪酶至少高于正常值3倍；(3)增強CT/MRI掃描呈急性胰腺炎典型影像學改變；(4)三酰甘油>11.3 mmol/L或三酰甘油5.65～11.3 mmol/L但血為脂血。臨床上符合(1)(2)(3)中的2項+第(4)項可確診為HLAP。

1.2.2 中醫證型診斷：HLAP中醫證型參照《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見(2017)》[12]中瘀毒互結型HLAP的標準：(1)主癥：腹部刺痛拒按，痛處不移；大便燥結不通。(2)次癥：躁擾不寧；皮膚發紺有瘀斑；發熱；小便短澀。(3)舌脈：舌質紅或有瘀斑，脈弦數或澀。

1.3 入組標準

1.3.1 納入標準：(1)年齡18～70歲；(2)符合HLAP中西醫診斷標準，且符合瘀毒互結型證型標準；(3)依從性好；(4)患者及其家屬知情同意并簽訂知情同意書。

1.3.2 排除標準：(1)正在服用其他藥物治療者；(2)妊娠期和哺乳期婦女；(3)合并心、腦、肺等其他嚴重疾病者；(4)合并神經性疾病、精神分裂癥及傳染病者：(5)過敏體質，或對多種藥物過敏者。

1.4 治療方法 對照組參照文獻[1，12]予西醫常規治療，包括禁食、持續性胃腸減壓、抑制胰酶分泌、抗感染、營養支持、液體復蘇、降脂等綜合措施。治療7 d后觀察療效。觀察組在對照組治療的基礎上，口服清解化攻方[13]。中藥材由我院中藥房提供，方藥組成：柴胡15 g、黃芩10 g、大黃15 g、枳實15 g、厚樸15 g、白豆蔻10 g、姜半夏10 g、萊菔子10 g、廣木香10 g、桃仁10 g、澤蘭10 g、丹參20 g、延胡索10 g，1劑/d，水煎取汁400 mL。200 mL/次，2次/d口服。治療7 d后觀察療效。

1.5 觀察指標

1.5.1 中醫臨床療效：中醫臨床療效評定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[14]。證候計分：(1)主癥按嚴重程度評為0分(無)、2分(輕)、4分(中)、6分(重)；(2)次癥按嚴重程度評為0分(無)、1分(輕)、2分(中)、3分(重)。療效指數(尼莫地平法)=[(治療前癥候積分-治療后癥候積分)/治療前積分]×100%。無效：癥狀未明顯緩解，甚至加重，療效指數<25%。有效：癥狀緩解，療效指數≥25%且<55%。顯效：癥狀明顯緩解，療效指數≥55%且<95%。臨床痊愈：癥狀消失或基本消失，療效指數≥95%。

1.5.2 血清炎癥指標：治療前后檢測兩組患者血清白細胞、C反應性蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白細胞介素6(interleukin 6，IL-6)水平，抽取患者晨起空腹靜脈血2～3 mL，放置于抗凝管中，離心后取上層血清，分別采用生化法和酶聯免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)法檢測患者血清白細胞、CRP、降鈣素原、TNF-α、IL-6水平。采用全功能酶標儀(美國BioTek公司；型號：Synergy H1)檢測。

1.5.3 血脂及胰腺相關指標：治療前后檢測兩組患者血清三酰甘油、淀粉酶、脂肪酶水平。抽取患者晨起空腹靜脈血2～3 mL，放置于抗凝管中，離心后取上層血清，采用全自動生化分析儀(公司：邁瑞，型號：BS-280)檢測三酰甘油、淀粉酶、脂肪酶水平，三酰甘油試劑盒購買于中生北控生物科技股份有限公司，淀粉酶、脂肪酶試劑盒購買于上海科華生物工程股份有限公司。所有操作均根據說明書進行。

1.5.4 并發癥：治療7 d后，觀察兩組患者的胰周膿腫、假性囊腫、膿毒癥等并發癥情況。上述并發癥的診斷均根據《中國急性胰腺炎診治指南(2019年，沈陽)》[1]。

1.6 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗；正態分布的計量資料以(x±s)表示，比較采用獨立樣本t檢驗。同組治療前后比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效的比較 觀察組的總有效率(90.6%)高于對照組(69.7%)(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效的比較

2.2 兩組患者血清白細胞計數、CRP及降鈣素原水平的比較 治療前，兩組患者血清白細胞計數、CRP及降鈣素原水平比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者血清白細胞計數、CRP及降鈣素原水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組白細胞、CRP及降鈣素原水平的比較(x±s)

2.3 兩組患者血清TNF-α及IL-6水平的比較 治療前，兩組患者血清TNF-α、IL-6水平比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者血清TNF-α、IL-6水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血清TNF-α及IL-6水平的比較(x±s)

2.3 兩組患者血清三酰甘油、淀粉酶、脂肪酶水平的比較 治療前，兩組患者血清三酰甘油、淀粉酶、脂肪酶水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者血清三酰甘油、淀粉酶、脂肪酶水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者三酰甘油、淀粉酶、脂肪酶水平的比較(x±s)

2.4 兩組患者并發癥的比較 經治療后，觀察組發生胰周膿腫2例，假性囊腫2例，膿毒癥1例，并發癥發生率15.2%(5/33)。對照組發生胰周膿腫4例，假性囊腫6例，膿毒癥3例，并發癥發生率40.6%(13/32)，觀察組患者并發癥發生率低于對照組(χ2=5.265，P=0.022)。

3 討 論

HLAP是消化系統疾病的危急重癥之一，病情比其他原因引起的胰腺炎嚴重，其疾病進展更快，病死率和復發率高。因此，積極有效的救治措施對挽救HLAP患者的生命極其重要。HLAP的發病機制目前尚不完全清楚，但其主要發病機制可歸納為非酯化脂肪酸作用、炎癥反應、微循環障礙、氧化應激及鈣超載[15]。研究表明，HLAP患者血清炎癥因子(降鈣素原、TNF-α、IL-6)水平與患者病情嚴重程度呈正相關，患者血清CRP水平隨病情加重而升高[16-17]。HLAP的本質是多種炎癥因子參與胰腺的炎癥反應，機體釋放大量的TNF-α、IL-6等炎癥介質，參與胰腺的炎癥反應，使病情加重[18]。血清三酰甘油水平是急性胰腺炎嚴重程度及預后的預測指標，降低血清三酰甘油水平可能降低HLAP的發病率及其并發癥的發生率，降低病死率[19]。因此，降低患者血清炎癥因子、三酰甘油水平是治療HLAP的關鍵。目前，HLAP的西醫治療大多采用補液、恢復腸道功能、降血脂、血漿置換等對癥治療，但部分患者的療效仍不滿意。

在中醫領域，HLAP無直接對應的病名，根據其癥狀可將其歸屬于 “結胸”“腹痛”“脅痛”等范疇。本團隊長期從事胰腺炎的中醫臨床研究，認為該病為本虛標實，早期病機演變快，以“熱、濕、毒、瘀”為病理基礎，內傷陽明，陽明腑氣不通[11]?；诖瞬C，我們自創“清熱化濕解毒、化瘀攻下存陰”的治法，并自擬中藥清解化攻方治療胰腺炎取得滿意療效[10-11]。清解化攻方中大黃可清熱通腑，與枳實、厚樸、白豆蔻、木香合用以通陽明腑氣；柴胡、黃芩，調少陽氣機之轉樞；黃芩、姜半夏，辛開苦降，與行氣藥合用有開痞散結之消；柴胡、姜半夏、萊菔子合用，升降相因，恢復氣機升降；桃仁、澤蘭、丹參、延胡索行氣、活血、化瘀。全方具有和解少陽、通降陽明、活血解毒化濁之功效?，F代藥理表明：大黃、黃芩、柴胡可抑制炎癥反應，抑制胰腺細胞自噬，減弱急性胰腺炎的氧化應激，減輕胰腺損傷程度[20-23]；厚樸具有抗炎、鎮痛、降血脂的作用[24]；丹參具有抗炎、抗氧化、降血脂、改善微循環的作用[25]；桃仁具有抗炎、抗氧化、改善微循環、保護腸道屏障功能、調節免疫功能的作用[26-28]。HLAP病機與非HLAP的病機相似，“痰瘀毒互結”是HLAP的根本病機，故治法應“痰瘀毒”同治。本研究結果顯示：觀察組的總有效率(90.6%)高于對照組的(69.7%)，并發癥發生率低于對照組(均P<0.05)；治療7 d后，兩組患者血清白細胞計數、CRP、降鈣素原、TNF-α及IL-6、三酰甘油、淀粉酶、脂肪酶水平均較治療前降低，且觀察組各指標水平均低于對照組(均P<0.05)。這表明清解化攻方可抑制炎癥反應，降低血清血脂水平，促進淀粉酶和脂肪酶下降，從而達到治療HLAP及降低并發癥發生率的目的。

綜上所述，在常規西藥治療的基礎上輔以清解化攻方治療HLAP的臨床療效好，可降低并發癥發生率，其機制可能與降低血清白細胞計數、CRP、降鈣素原、TNF-α、IL-6、三酰甘油、淀粉酶、脂肪酶水平有關，值得臨床上推廣。由于本研究樣本量小，研究仍存在一定局限性，研究結論仍需要大樣本、雙盲、多中心的隨機對照研究來驗證。