D-二聚體水平及腦血管側支循環狀況與急性腦梗死患者出血性轉化的發生風險和嚴重程度的關系▲

梁朝瑩 沈岳飛 覃祖業 顏循金 黃翠艷李松良 蘇麗娜 羅麗蕾 林敏仕 張煒志

(1 廣西欽州市第一人民醫院神經內科，欽州市 535000，電子郵箱：liangxinyue1980@163.com；2 廣西醫科大學第一附屬醫院神經內科，南寧市 530021)

腦梗死是指腦血供不足或中斷后引起的局限性腦組織壞死或軟化。出血性轉化(hemorrhagic transformation，HT)是急性腦梗死的常見并發癥，發生率為10%～40%[1]。HT的發生主要是因血管壁完整性遭到破壞導致血液成分滲出血管壁，進而形成水腫，其可危及患者生命。D-二聚體作為反映凝血/纖溶系統的常用指標，其水平改變與動脈粥樣硬化有著密切聯系[2-3]。腦側支循環是血管發生狹窄或閉塞時，代償灌注腦缺血組織的內源性旁路吻合支，在維持腦局部血流方面起關鍵作用[4]。因此，監測腦梗死患者的D-二聚體變化，并檢查患者的側支循環建立情況，可能對腦梗死HT的診治及預后評估具有指導價值。本研究探究D-二聚體水平及側支循環分級與急性腦梗死HT的關系，以期為急性腦梗死HT的臨床科研提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年5月至2019年5月在欽州市第一人民醫院神經內科住院治療的371例急性腦梗死患者作為研究對象。納入標準：(1)臨床資料完整；(2)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[5]中的急性腦梗死診斷標準；(3)入院時發病時間超過溶栓時間窗，入院后接受降血脂、抗血小板聚集、抗凝和改善微循環等常規非溶栓治療。排除標準：(1)由各種原因導致腦出血者；(2)經磁共振血管成像確診為腦血管畸形、顱內動脈瘤者；(3)心、肝、腎、肺等臟器功能不全者；(4)合并惡性腫瘤或血液性、感染性、免疫性疾病者。根據頭顱CT或/和MRI T2加權成像或/和MRI磁敏感加權成像等影像學檢查結果分為HT組(n=102)和非HT組(n=269)，兩組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。根據HT嚴重程度[6-7]進一步將HT組患者劃分亞組，分別為出血性腦梗死1型(hemorrhagic infarction type 1,HI1)組(小點狀出血；n=39)、出血性腦梗死2型(hemorrhagic infarction type 2,HI2)組(多個融合的點狀出血；n=28)、腦實質出血1型(parenchymal hematoma type 1,PH1)組(梗死灶大小≤30%并有輕微占位效應的出血；n=21)、腦實質出血2型(parenchymal hematoma type 2,PH2)組(梗死灶大小>30%并有明顯占位效應的出血或遠離梗死灶的出血；n=14)，4個亞組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表2，具有可比性。本研究已獲得我院醫學倫理委員會審查批準，所有患者均簽署同意書。

表1 HT組和非HT組患者的一般資料比較

表2 4個亞組HT患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 D-二聚體的檢測：于入院時、入院第3天、入院第6天抽取患者外周靜脈血5 mL，置于抗凝管內，3 000 r/min離心10 min，分離得到血清后，采用熒光分析法檢測血清中的D-二聚體水平，試劑盒購自江蘇科晶生物科技有限公司(批號：蘇2016-0028)。嚴格按試劑盒說明書進行檢測。

1.2.2 側支循環分級：患者入院時均行顱內血管檢查(磁共振血管成像和/或CT血管成像)，以判斷腦血管側支循環血流分級情況。0級為無可見的側支血流；1級為缺血區周邊可見緩慢局部側支血流；2級為局部缺血區及其周邊可見快速部分側支血流；3級為缺血區血管床在靜脈期可見緩慢、完全的側支血流；4級為所有缺血區靜脈血管床可見快速、完全的側支血流[8]。

1.3 觀察指標 (1)比較HT組與非HT組患者的D-二聚體水平、側支循環分級。(2)比較不同亞組腦梗死患者發生HT患者的D-二聚體水平差異。(3)分析D-二聚體水平、側支循環分級與腦梗死HT程度的相關性。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計數資料以例數和率表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；等級資料的比較采用秩和檢驗；連續等級變量的相關性分析采用Spearman相關性檢驗；計數分類雙變量相關性分析采用Kendall 相關系數法進行檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 HT組與非HT組患者D-二聚體水平及側支循環分級的比較 HT組入院時和入院第3天的血清D-二聚體水平高于非HT組(均P<0.05)，但兩組入院第6天的血清D-二聚體水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；HT組與非HT組入院時側支循環分級比較，差異有統計學意義(P<0.05)，HT組的側支循環狀況差于非HT組。見表3。

表3 HT組與非HT組患者D-二聚體水平及側支循環分級的比較

2.2 不同亞組HT患者血清D-二聚體水平的比較 HI1組、HI2組、PH1組、PH2組患者入院時和入院第3天的血清D-二聚體水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)，但4組入院第6天的血清D-二聚體水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。Spearman相關性分析結果顯示，入院第3天血清D-二聚體水平與腦梗死HT程度呈正相關(rs=0.792，P<0.001)。

表4 不同亞組HT患者血清D-二聚體水平的比較(x±s，mg/L)

2.3 不同亞組HT患者的側支循環分級 各亞組患者的側支循環分級見表5。側支循環分級與腦梗死HT嚴重程度呈負相關(Kendall相關系數=-0.752，P<0.001)。

表5 不同亞組HT患者的側支循環分級(n)

3 討 論

急性腦梗死起病隱匿，具有較高的致殘率、病死率[9]。腦梗死后缺血區內的繼發性出血是導致患者病情惡化甚至死亡的原因之一[10]。研究顯示，因HT導致死亡的腦梗死患者例數占腦梗死患者總數的85%[11]。目前認為血-腦屏障通透性增高和完整性破壞、缺血再灌注損傷和側支循環的開放是HT的主要機制[12]。

血-腦屏障通透性增高和完整性破壞主要與大腦中動脈、前動脈的血栓形成有關[13]。D-二聚體作為監測血栓性疾病的常用指標，在腦血管疾病特別是腦出血性疾病中備受關注[14]。在臨床癥狀出現前，腦梗死患者機體已處于凝血與抗凝血的失衡狀態，早期血液呈高凝狀態，逐漸形成斑塊后激活機體的纖溶系統，纖溶酶能降解纖維蛋白，釋放大量的D-二聚體[15]。本研究中，HT組患者在入院時、入院第3天的血清D-二聚體水平均高于非HT組患者(P<0.05)，這提示在發病早期，腦梗死患者血清D-二聚體水平越高，發生HT的可能性越大。但在第6天時HT組與非HT組的血清D-二聚體水平差異無統計學意義(P>0.05)。這可能是因為前期血管內膜損傷導致大量組織因子釋放，激活體內凝血系統的各種凝血因子，形成交聯纖維蛋白，致使體內抗凝血系統也被迅速激活，使纖溶酶不斷水解交聯纖維蛋白從而產生D-二聚體，因此腦梗死患者體內D-二聚體水平會在發病的1～3 d內出現暫時性升高。此外，Spearman相關性分析顯示，血清D-二聚體水平與腦梗死患者HT程度呈正相關(P<0.05)，說明腦梗死患者血清D-二聚體水平越高，HT程度越嚴重。急性腦梗死患者突發缺血缺氧，使腦組織微循環異常，導致凝血系統啟動，持續產生凝血酶、纖維蛋白，最終導致纖溶系統物質耗盡，凝血與抗凝血平衡紊亂，從而產生出血傾向。而D-二聚體是由纖維蛋白單體經活化因子ⅩⅢ交聯后再經纖溶酶水解所產生[16]，在水解過程中，毛細血管間的緊密連接和基底膜被破壞，引起血-腦屏障破壞，使血液成分外滲，引發血管源性腦水腫，加重腦梗死HT。因此，監測急性腦梗死患者血清D-二聚體水平動態變化，有助于判斷腦梗死患者發生HT的風險和HT嚴重程度。

腦內動脈狹窄或閉塞是急性腦梗死的常見病理特征。腦內動脈狹窄或閉塞會使血流動力學下降、腦組織血液灌注不足，此時側支循環的構建可穩定腦血流量，使病灶血液循環得到一定的代償恢復，增加缺血半暗帶的血供，減小梗死面積[17-19]。側支循環形成不佳一直被認為是急性腦梗死面積增加的危險因素[20-21]。本研究結果顯示，腦梗死HT患者側支循環分級情況較腦梗死非HT患者差，且側支循環分級與HT嚴重程度呈負相關(P<0.05)。說明急性腦梗死患者側支循環分級越低，發生HT的可能性越大且HT程度越嚴重。治療腦組織缺血的核心是改善或恢復缺血組織灌注，而建立側支循環是快速改善或恢復腦血流灌注的核心途徑之一，側支循環形成不佳則難以滿足腦血流灌注，發生HT的程度更嚴重[22]。

綜上所述，血清D-二聚體水平越高，腦側支循環分級越低，急性腦梗死患者發生HT的風險可能越高，且HT程度越重。監測腦梗死患者D-二聚體動態變化，結合側支循環分級狀況，或許有助于判斷腦梗死患者HT的發生風險和程度。