腹腔鏡手術治療復雜闌尾炎的臨床研究

李 勇，孫登群，李 敏

闌尾炎是普外科最常見急診之一，一旦確診通常需要盡快手術。近年來腹腔鏡闌尾切除(Laparoscopic Appendectomy)逐漸成為主流術式，有些復雜闌尾炎如腹膜后位闌尾炎；發病72 h以上的化膿壞疽性闌尾炎；根部穿孔無法結扎的闌尾炎；伴有彌漫性腹膜炎的闌尾炎等，這些闌尾炎會導致腹腔鏡下處理時發生困難[1,2]。現將我院2016-01至2020-01應用腹腔鏡手術治療的復雜闌尾炎病例76例和116例傳統手術加以比較，分析其優勢，總結其手術難點、要點和處理方法。

1 資料和方法

1.1一般資料 我院2016-01至2020-01共使用腹腔鏡手術治療復雜闌尾炎病例76例，其中腹膜后位闌尾炎14例；發病72 h以上的化膿壞疽性闌尾炎36例；根部穿孔無法結扎的闌尾炎9例；伴有彌漫性腹膜炎的闌尾炎37例；其中20例同時伴有2種或以上的復雜情況，不作重復統計。男性42例，女性34例；年齡16～78歲，平均43.56±3.73歲；手術時間30～115 min，平均52.3±5.4 min；住院時間5～10天，平均6.76±1.54天；切口感染2例，占2.63%。同期傳統手術方法治療復雜闌尾炎單病種病例116例，腹膜后位闌尾炎23例；發病72 h以上的化膿壞疽性闌尾炎56例；根部穿孔無法結扎的闌尾炎8例；伴有彌漫性腹膜炎的闌尾炎67例；其中38例同時伴有2種或以上的復雜情況，不作重復統計。男性71例，女性45例；年齡12～81歲，平均36.47±4.86歲；手術時間40.0～136 min，平均66.5±4.5 min；住院時間6～14天，平均9.0±2.13天；切口感染14例，占12.07%。研究所選臨床病例均不合并其他需要同時手術的疾病，合并慢性疾病的病例選擇已經控制滿意對研究沒有影響的納入，見表1及表2。

1.2方法 比較腹腔鏡手術和傳統手術的手術時間、住院時間、切口感染率，總結76例復雜闌尾炎腹腔鏡手術時的難點、要點和處理方法。

1.3統計學方法 計量數據以表示，采用SPSS 13.0 for Windows統計軟件進行分析。組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

熟悉各型復雜闌尾炎的手術難點、要點并掌握好處理方法，76例均在腹腔鏡下成功完成手術，并順利出院，無嚴重并發癥發生。和同期傳統手術相比，腹腔鏡手術的手術時間、住院時間和切口感染率都有優勢，見表3。

表1 兩種手術病例情況分析一

表2 兩種手術病例情況分析二

表3 復雜闌尾炎腹腔鏡和傳統手術比較

3 討 論

腹腔鏡闌尾切除術較傳統闌尾切除術有切口小、術中視野佳、探查范圍廣、清理積液徹底、手術時間短、切口感染率低、患者痛苦少和恢復快等優點，適合于各年齡階段患者，特別是對腹部切口大小有要求的年輕女性患者尤其適合[3，4]。有時我們會遇到各類復雜闌尾炎病例，這些復雜類型闌尾炎常有下列特點：解剖異常，難以發現和暴露闌尾；炎癥導致結構不清晰，組織充血水腫、相互粘連，難以辨認和分離出闌尾；闌尾根部穿孔無法結扎；闌尾穿孔導致彌漫性腹膜炎等[5，6]。這些特點導致腹腔鏡手術時的困難。筆者總結了76例復雜闌尾炎病例腹腔鏡手術難點、要點和處理方法，總結如下。

3.1腹膜后位闌尾炎 鏡下可以延結腸帶找到盲腸末端，但難以發現闌尾。擺好手術體位（通常為腳高頭低，右高左低），無損器械撥開并用濕紗布隔開回盲部“擁擠”的組織，或見闌尾根部位于盲腸下后位置，而其體部、頭部延伸到腹膜后；有時甚至完全見不到闌尾，只可觀察到盲腸后腹膜的水腫、充血，用器械觸碰可感覺該處腹膜下似有較硬的條索狀物質，從而判斷為腹膜后闌尾[7，8]。完全腹膜后位闌尾切除較困難，是探討重點。

處理時先提起盲腸與右側腹壁之間疏松的腹膜，距離盲腸至少1 cm以上距離，鉤狀電刀點觸式間斷燒灼切開，每次燒灼時間1～2 s，單次燒灼時間過長、接觸面積過大熱傳導可致其他臟器的損傷[9]。該處往下有髂血管，往腹膜后有輸尿管，往內往上有回腸和盲腸，處理時一定要小心避免灼傷這些器官。如果組織太多擔心灼傷，可改為剪刀剪開，但會有伴有出血，需要壓迫處理。打開腹膜后繼續向盲腸側游離，直至可以掀開部分盲腸暴露闌尾，因為該處腹膜后組織疏松，一般沒有大血管，不要隨意電凝止血，避免損傷輸尿管，遇到滲血較多可以紗布填壓，手術結束時明膠海綿填塞，多可止血。

如遇闌尾較長且埋的位置深，不能完整暴露時不必強求，先游離闌尾根部，逆行切除闌尾。此時闌尾緊貼盲腸，但通常之間會有一潛在腔隙，可以從此腔隙分離出空間結扎根部。根部離斷后提起，緊貼闌尾向頭部游離直至完整剝離闌尾。緊貼闌尾操作一般不會損傷其他臟器，注意結扎闌尾動脈。有明顯滲血可填塞明膠海綿或止血紗布，仍有顧慮的可放置引流管以便術后觀察[10]。

該型闌尾炎的手術難點、要點在于：（1）如何鏡下判斷闌尾位于腹膜后，這需要一定闌尾炎處理經驗。（2）回盲部組織“擁擠”時如何暴露出舒適的術野。（3）如何熟練掌握電凝技巧打開腹膜避免損傷。（4）打開腹膜后如何提起盲腸暴露闌尾而不損傷盲腸。（5）如何游離闌尾而不損傷輸尿管和盲腸。（6）創面的止血。

3.2發病72 h以上的化膿壞疽性闌尾炎 這類患者就診時間較晚，往往先前抱著保守治療的態度治療，有些還不嚴謹使用了抗菌素，耽擱了數天后因為癥狀得不到控制才來就診。該型有些病例在鏡下觀察可發現闌尾周圍組織充血、粘連，質地變硬，呈“硬塊”樣改變，水腫并不明顯[11，12]。

處理時先用無創器械從縫隙處鈍性分開粘連的組織，此動作幅度不可太大，力度要適中。遇到比較致密的粘連處，比較安全的做法是多次反復適當力度鈍性分離，從其邊緣找突破口，不可試圖一次強行分離，否則易帶來副損傷[13]。分開“硬塊”樣組織后一般在其內不難找到闌尾，此時的闌尾通常已化膿壞疽，甚至已無完整結構，吸凈滲液，處理干凈創面，觀察闌尾整體狀況，如果根部尚殘留空間可以結扎，則直接處理；如果漿膜層已壞疽而內膜尚完整，可以漿膜下精細剝離直至根部，保留足夠的位置行漿膜下結扎離斷，也比較安全；如果“硬塊”內解構不清，無法判斷哪塊組織是闌尾，不要輕易使用有創器械去牽拉不明組織，使用無創器械如棒狀沖洗吸引器邊鈍性分離邊吸引滲液，保持術野清晰，直至找到闌尾，有時我們只能通過無意中發現的管腔來判斷其是否為闌尾，這需要一定的臨床經驗。

這類闌尾炎鏡下處理的難點、要點：（1）如何安全的游離分開“硬塊”狀粘連組織。（2）結構不清時如何判斷哪塊組織是闌尾。（3）對于漿膜壞疽的闌尾如何漿膜下剝離直至根部并保留足夠的結扎空間。（4）熟練的使用無創器械進行鈍性分離。此類闌尾炎已經根部穿孔或形成彌漫性腹膜炎的情況在下面探討。

3.3根部穿孔無法結扎的闌尾炎 這類闌尾炎偶有遇見，穿孔部位恰好位于根部，導致無法常規結扎。發病時間長短與其沒有嚴格聯系，可以不到或者超過72 h[14]。處理這類闌尾，關鍵是合格的鏡下縫合技術[15]。如果發病時間較短，水腫不嚴重，可以荷包縫合關閉盲腸上的闌尾根部。如果盲腸因炎癥導致壁增厚無法荷包縫合，間斷縫合也可以，以最大限度關閉闌尾根部為原則[16]。如條件許可，結扎時可以帶上周圍網膜促進包裹。如感到縫合不滿意，一定要放置引流管于闌尾根部附近。對于無論如何都不能縫合關閉的闌尾根部，只能放置引流管引流，讓其自然閉合，位置離根部越近越好。

該類闌尾炎鏡下處理的難點、要點：（1）熟練的鏡下縫合技術。（2）引流管放置的位置，甚至是引流管從腹壁引出的位置選擇都很重要，最終目的是保證引流管放置后能夠引流通暢。這些都需要較深厚的鏡下操作經驗。

3.3伴有彌漫性腹膜炎的闌尾炎 進鏡后可以觀察到闌尾穿孔沒有形成包裹，闌尾周圍腸間隙、盆腔、甚至膈下或多或少存在膿液或滲液，嚴重的病例手術時仍可見膿液從闌尾穿孔處流出。此時不宜改變體位，先將闌尾穿孔處近端結扎防止膿液繼續流入腹腔，檢查腹腔內不同位置找到聚集的液體將其吸盡。用擰干的濕紗布蘸吸腸間隙的膿液和滲液，再用吸引器吸出紗布上的液體，注意不要用吸引器直接吸腸間隙內的液體，吸力大時會損傷腸管，此操作根據腸間隙液體多少可重復多次。由于腹腔鏡的放大作用和操作空間更便捷，蘸吸液體的效果比傳統術式更佳，但需要很好的耐心。此后可以改變手術體位行闌尾切除。闌尾切除后再檢查脾周圍有無積液，因為體位的改變可能導致液體聚集到此處，處理后恢復平臥位。再次使用紗布蘸吸液體，做到結束時沒有明顯腸間隙積液的情況，此操作可減少術后抗菌素治療時間[17]。

該類闌尾炎鏡下處理的難點、要點：（1）手術體位的擺放和變換時機。（2）如何更好更徹底的吸盡膿液和滲液。（3）蘸吸時的耐心操作，避免損傷臟器。

腹腔鏡手術治療復雜闌尾炎會存在困難，但不是不可處理。掌握好腹腔鏡下操作技術，熟悉各型復雜闌尾炎的發病特點和手術難點、要點和處理方法，針對性練習，才可提高手術成功率、降低并發癥率。