四點聽診導航法徒手盲插鼻腸管在危重患者中的應用

劉 微，李曉靜，孔媛媛，祝紅娟，何忠杰，肖建國

營養支持治療是危重癥患者綜合治療策略中一個重要組成部分。腸內營養在維護腸道屏障功能、保護腸粘膜完整性、降低腸源性感染等方面的獨特作用，成為首選的營養支持途徑[1]。有些疾病如重癥胰腺炎、不耐受胃內喂養及反流誤吸高風險的患者，需要放置鼻腸管進行腸內喂養。準確、便捷、無創傷的置入鼻腸管，成為臨床迫切需要解決的問題。現有的方法如胃鏡下置管、磁導航法、注氣盲插法等存在轉運風險、費用昂貴、腹部脹氣等問題。筆者開展四點聽診導航法床旁徒手置入鼻腸管，取得滿意效果，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016-09至2017-10入住重癥加強護理病房（Intensive Care Unit，ICU）需要留置鼻腸管的患者共41例，男26例，女15例。年齡28～90歲，平均63.95±19.10歲。疾病種類：重癥胰腺炎6例，車禍傷10例，感染性休克7例，腦卒中10例，膽管結石2例，燒傷3例，腫瘤1例，熱射病1例，心衰1例。其中，留置氣管插管患者15例，氣管切開患者9例。所有患者及家屬均知曉并簽署知情同意書。

1.2置管小組 選擇經過專項培訓，熟練掌握此項操作的護士2人，全部置管均由該二人完成。

1.3材料 選擇單腔小腸喂養管，規格型號FR9，內徑1.9 mm，長度120 cm。另備pH試紙、滅菌石蠟油、聽診器、10 ml注射器等。

1.4置管方法

1.4.1測量長度 采用解放軍總醫院重癥醫學科肖建國主任醫師的置管創新方法患者取平臥位，測量發際至劍突、劍突至右肋緣的長度，分別標記為第一刻度、第二刻度，作為導管進入胃內及接近幽門部的距離。

1.4.2置管步驟 將鼻腸管內導絲推至導管尖端并固定，注意不要將導絲自導管尖端穿出。石蠟油潤滑導管，將導管經一側鼻孔緩慢送入至第一個刻度處，確定在胃內后，抽盡胃內容物包括氣體，測胃液pH值，繼續將導管置入，遇阻力時，稍后撤以改變導管尖端位置，不可用暴力。導管每置入10 cm，用10 ml注射器向導管內注氣，按順序聽診劍突下、左肋下、臍上、右肋下四個部位氣流聲，4個聽診部位分別對應胃賁門部、胃底、胃體和胃幽門部。每次注氣的速度、量務必保持一致，可回抽注入的10 ml氣體后再次注入，直到抽出氣體量不足10 ml，無法滿足下一注氣量時才需額外補充氣體。聽診氣流聲音最響亮的部位即為導管尖端的位置，因此在聽診的同時可以導航導管尖端走向。

1.4.3導管位置判斷 如果聽診判斷導管尖端沒有按上述順序前進，將導管后退至導管第一刻度標記處，再重新聽診置入。當聽診不清時，排盡胃內容物及氣體，保持胃內為空腔狀態。當導管置入至第二個刻度時，在右肋下聽診到響亮的氣流聲，可以大致判斷導管尖端已經通過幽門，根據醫囑繼續置管至需要的深度。抽取液體測pH值，與胃液的顏色、性狀、pH值進行對比，協助判斷導管位置。床旁腹部X片檢查導管走行及位置，作最終判斷依據。確認無誤后，拔除導絲，妥善固定導管，即可開始腸內喂養。

1.5觀察指標 （1）置管成功標準：置管后立即攝X線片，以 X線片結果為標準，導管尖端通過幽門、到達十二指腸或者空腸為置管成功。根據英國臨床資源效率支援組（Clinical Resource Efficiency Support Team，CREST）對鼻腸管的描述，鼻腸管主要用于腸內營養，可以是任何經過食道及幽門的鼻飼管道，同時通過這個管道的末端所在位置進行命名，如果末端在十二指腸，就叫做鼻十二指腸管，如果在空腸，就叫做鼻空腸管[2]。（2）操作用時:自導管進入鼻腔開始至導管固定完畢所需時間，單位以分鐘計算。（3）并發癥：惡心、嘔吐、反流、黏膜出血、胃穿孔及其他危及生命的并發癥。

1.6統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件，計數數據以均值±標準差（x±s），率的比較用χ2檢驗，P ＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1導管尖端可到達不同位置 以腹部X線檢查結果為標準，41例置管，其中38例置管成功，3例未成功。置管成功率92.7%。導管尖端到達位置，見表1。

2.2胃復安注射液對置管成功率的影響 氣管插管患者置管成功率與胃復安注射液靜脈壺入對鼻腸管成功率的影響，差異無統計學意義，P ＞0.05，見表2及表3。

2.3置管過程出現低風險并發癥 操作用時41例置管，最長用時60 min，最短15 min，平均28.78±9.77 min。41例置管患者，出現惡心2例，鼻腔黏膜輕微出血2例，但均為留置鼻胃管常見低風險事件，無其它嚴重并發癥發生。置管前后患者心率、血壓、呼吸平穩。

表1 導管尖端到達位置

表2 建立人工氣道患者置管成功率

表3 置管前靜脈壺入胃復安注射液與未給藥置管成功率

3 討 論

3.1四點聽診導航法徒手盲插鼻腸管提高操作成功率 鼻腸管的置管方法主要有內鏡引導下置管法、X線引導下置管法、胃腸手術后置入法及床旁盲插法。前兩種方法需要一定的設備、場所和技術條件,且危重患者的耐受性也可能存在問題[3]。近年來，B超引導下置管也開始被嘗試，但對操作人員的技術要求更高。有文獻報道注氣盲插管法成功率達93.3%，但需要向胃內注入患者體重10 ml/kg（＜500 ml）的空氣，存在脹氣風險[4]。懸吊等待法床邊留置螺旋形鼻腸管可以作為一種選擇。但臨床發現，危重患者常有胃腸動力紊亂、胃腸功能障礙。因此四點聽診導航法不僅無需向胃內注氣，相反，需要排空胃內容物及氣體，排空越徹底插管成功率越高。空胃腔的容積僅為50 ml，導管進入賁門后，很容易沿著胃壁縱肌層到達幽門部。本研究顯示，此插管方法成功率達到92.7%，明顯提高了盲插管的成功率。而胃腔在充盈狀態時，容積增大，可達1000 ml，導管在胃內運行距離長，容易在胃內盤旋，增加了通過幽門的難度。臨床還發現部分患者經胃內注氣后，出現頑固腹脹、腹痛等癥狀，增加了痛苦與風險。

3.2氣管插管患者對置管成功無影響 口腔氣管插管患者，因為咽喉部留置有氣管插管，增加了留置胃管的難度。臨床上采取充分潤滑鼻胃管、高抬上顎等方法，已經能夠順利解決留置胃管問題。本研究發現，口腔氣管插管，不影響盲插鼻腸管的成功率，只要導管順利進入胃內，即可以采取四點聽診導航法將導管送入十二指腸及空腸。

3.3置管前給藥對鼻腸管置管成功無影響 陳維生等[8]研究提示胃動力受損可能是導致鼻腸管置管成功率低的因素。甲氧氯普胺通過抑制多巴胺促進胃腸動力和提高食管下括約肌促進胃排空，這種廣泛應用的促胃動力藥在很多研究中被認為在ICU病人中有效[9]。因此我科在開展盲插鼻腸管技術初期，均在置管前20 min經靜脈壺入胃復安注射液10 mg，以促進胃腸蠕動。但靜脈給予胃復安注射液在醫生治療計劃之外，且并非患者治療所需，臨床存在不便。采用四點聽診導航法操作后，不給予促胃動力藥物，其插管成功率與給藥組比較，統計學差異不具有顯著性，說明插管前給予促胃腸動力藥并非必須。

4 結 論

四點聽診導航法盲插鼻腸管，相比其他盲插管的方法，對患者體位無特殊要求，無需胃內注氣或注水，僅需要徹底的排空胃內容物即可，用時少，操作簡便，與傳統注水方法[4]相比成功率高（77.8% VS 92.7%），較好的避免了其他置管方法存在的問題，值得在臨床推廣使用。不足之處，本研究病例數較少，還需要臨床進一步觀察驗證。