ITLS技術團隊對院前救治創(chuàng)傷患者的影響

吳 敏 ,曹俊輝 ,陳志剛 ,樊冬雪 ,潘 鑫

創(chuàng)傷是40歲以下患者死亡的主要原因，全世界每年約有500萬人死于創(chuàng)傷[1]。在我國，創(chuàng)傷所致死亡占人類死因第五位，也是導致青壯年死亡的首位原因[2]。長期以來，在“黃金時間”將這些患者迅速轉移到專門的創(chuàng)傷中心，是一個公認有益的原則[3，4]。這個理念越來越被廣泛接受，并在各種研究中得到了支持[5]，并發(fā)展為包括“白金十分鐘”的概念。這表明，治療創(chuàng)傷患者的院前急救團隊應停留現(xiàn)場的時間僅為10 min或更短時間[6]。本次研究旨評估在創(chuàng)傷患者的現(xiàn)場急救處置中，采用ITLS技術培訓后的急救團隊對院前急救效果的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 使用回顧性觀察數(shù)據(jù)來隨機選取2018-11至2018-12鎮(zhèn)江市120調度中心接警并實施院前急救的95例創(chuàng)傷患者設為對照組，其中男60例，女35例；年齡18～60歲，平均年齡（42.42±17.83）歲；創(chuàng)傷類型：交通意外傷66例，高空墜落傷13例，擊打傷8例，其他8例。選取2019-01至2019-02鎮(zhèn)江市120調度中心接警并實施院前急救的95例創(chuàng)傷患者設為觀察組，男61例，女34例；年齡18～60歲，平均年齡（42.09±16.87）歲；創(chuàng)傷類型：交通意外傷67例，高空墜落傷7例，擊打傷12例，其他9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2方法與流程 急救小組接到調度中心指令后，依據(jù)創(chuàng)傷發(fā)生的地點、傷情、人數(shù)等做好自身防護迅速出診；對照組在創(chuàng)傷現(xiàn)場采取如止血、包扎、固定，密切監(jiān)測各項生命體征，必要時開放靜脈通路等常規(guī)院前急救處置流程。觀察組在創(chuàng)傷現(xiàn)場采用ITLS技術，依據(jù)國際創(chuàng)傷急救技術標準《國際創(chuàng)傷生命支持教程（第八版）》，主要流程為：（1）急救小組在接到調度派遣時即開始現(xiàn)場評估，采取標準防護措施，到達現(xiàn)場后，選擇離現(xiàn)場最近的安全地點停放急救車，注意車頭背對現(xiàn)場停放，離開救護車前要透過車窗進行一次“隔窗評估”，以確認接觸患者是否安全。進入現(xiàn)場后確定患者人數(shù)、受傷機制。（2）對患者進行初始檢查，建立對患者的總體印象，查看患者有無致命性出血，如有則立即進行管理，并評估患者的意識水平、氣道、呼吸、循環(huán)等，患者氣道如有阻塞，立即進行管理；給予患者高流量吸氧，如患者外出血沒有控制，再次進行管理控制出血。（3）對患者進行快速創(chuàng)傷檢查，評估頭頸部、胸部、腹部、骨盆、上下肢、背部，檢查內容包括有誤壓痛、出血、紅腫及畸形等，若患者情況危急，迅速將患者轉移至救護車上再行檢查。（4）獲取基礎生命體征、病史，觀察意識狀態(tài)，若意識狀態(tài)發(fā)生改變，則行簡單神經科檢查（如檢查瞳孔大小、有無腦疝，必要時采用格拉斯哥昏迷量表進行評分）。（5）優(yōu)先轉運有病史、存在高危因素或初始檢查中出現(xiàn)灌注異常、呼吸困難患者。（6）與普通急救流程不一樣的是，患者的評估與管理是以團隊進行的，由組長進行評估，隊員對患者進行關鍵的管理措施，只有在現(xiàn)場不安全、患者氣道梗阻、心臟驟停、危急生命的大出血時，組長才可以中斷評估。初始檢查和快速創(chuàng)傷檢查的時間不超過2 min。在現(xiàn)場進行的關鍵干預措施僅為控制出血、氣道管理、呼吸支持、包扎、固定刺入異物、固定胸壁、張力性氣胸穿刺減壓等。夾板固定、保障、靜脈輸液、緊急氣管插管等不是一定要在現(xiàn)場進行的操作。（7）轉運過程中及早與院方取得聯(lián)系，告知預計達到時間及傷員情況、院內救治需求，同時對患者進行持續(xù)評估和進一步評估，注意預防有可能加重病情的因素。（8）記錄急救車到達現(xiàn)場的時間、患者離開現(xiàn)場的時間等。

1.3觀察指標及判定標準 主要觀察ITLS創(chuàng)傷團隊對創(chuàng)傷患者的現(xiàn)場救治停留時間和檢傷分類的影響。主要結果是評估接受ITLS培訓的急救團隊，現(xiàn)場停留時間如何改變，同時執(zhí)行ITLS規(guī)范化操作對創(chuàng)傷患者的后送有何影響，有無提高患者救治成功率（救治成功的標準為患者到達醫(yī)院急診室時心率恢復到60～100次/分或者GCS評分增加≥2分）。

1.4統(tǒng)計學方法 使用Microsoft Excel 2016收集整理數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1患者基本情況 對照組與觀察組年齡比較無統(tǒng)計學意義（t=-0.169，P=0.8660）。現(xiàn)場停留時間對照組的現(xiàn)場停留時間29±9.5 min；觀察組的現(xiàn)場停留時間19±7 min（t=-8.260，P ＜0.0001）。見表1。

2.2救治成功率 對照組救治成功47例，救治成功率為49.5%（47/95）；觀察組救治成功76例，救治成功率為80%（76/95）；兩組救治成功率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.078，P=0.044＜0.05）。

2.3對創(chuàng)傷后送的影響 對照組中40%（n=36）的患者被送到三甲醫(yī)院，60%（n=55）的患者被送到其他醫(yī)療機構。觀察組中，69%（n=66）的患者被送到三甲醫(yī)院，31%（n=29）的患者被送到其他醫(yī)療機構。患者更有可能通過ITLS技術被分流到當?shù)貏?chuàng)傷救治能力強的醫(yī)院（優(yōu)勢比1.7561，95% CL 1.0678～2.8883，P=0.027）。

3 討 論

在我國許多創(chuàng)傷患者通常會在現(xiàn)場選擇呼叫120尋求急救醫(yī)療服務（Emergency Medical Service,EMS），因此120急救醫(yī)療服務要想降低創(chuàng)傷患者的死亡率和致殘率，在“黃金時間”甚至是“白金時間”內發(fā)揮救治這類患者的關鍵作用，就必須建立成熟的創(chuàng)傷救治系統(tǒng)。ITLS的核心是傷者評估體系，包括初步評估、進一步評估和持續(xù)評估。以此為核心，以高效的團隊運行和及時的早期干預為支點。在危重創(chuàng)傷早期救治工作中，利用ITLS技術通過優(yōu)化院前急救，使曾經普遍致命的創(chuàng)傷現(xiàn)在能夠得到迅速的確認和治療，從而提高存活率，有機會防止更多的創(chuàng)傷患者死亡[7，8]。本研究初步顯示，與未接受ITLS培訓的急救團隊相比，在面對創(chuàng)傷患者所帶來的挑戰(zhàn)時，ITLS團隊能夠更好的采取相適應的救治措施。

院前救治的創(chuàng)傷多種多樣，在未采用ITLS技術之前，往往依據(jù)的是急救醫(yī)生的臨床經驗，對于創(chuàng)傷的救治更多局限于止血、包扎、固定、搬運等常規(guī)技術，對于創(chuàng)傷發(fā)展往往缺少進一步的評估預判和處置，特別是對于救治難度大、傷情嚴重、復雜多變且進展迅疾的多發(fā)傷，很難降低致殘致死率，給院前急救人員帶來了重大挑戰(zhàn)。采用了ITLS技術可以較為及時地發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷的動態(tài)發(fā)展變化，較好克服了單一急救無法實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)控患者院前病情變化的缺點，避免了從救治現(xiàn)場到轉運途中再到院內交接，患者病情可能會出現(xiàn)極大差異，進而導致預后不良[9]。

表1 兩組患者的基本情況

結果顯示，采用TILS技術院前急救團隊在對創(chuàng)傷患者的處置過程中，能有效縮短現(xiàn)場停留時間，并從一定程度上提高創(chuàng)傷處置流程的遵從率，從而可能間接提高了患者救治成功率。盡管對“黃金時間”有所爭議，如一項大型前瞻性試驗未能發(fā)現(xiàn)院前間隔時間與院內死亡率之間的相關性[10]，但也有研究提出，對醫(yī)護人員進行高級培訓可以縮短現(xiàn)場時間[11]，也有國外研究觀察到由醫(yī)生主導的服務，如直升機緊急醫(yī)療服務（Helicopter Emergency Medical Service,HEMS）對嚴重創(chuàng)傷現(xiàn)場時間將產生積極的影響[12]。但是，減少現(xiàn)場時間和提高創(chuàng)傷處置流程的遵從性都被證明有利于患者的預后[13，14]，因此這些發(fā)現(xiàn)具有潛在的臨床意義。

這些結果似乎支持了這樣一種觀點，即接受ITLS培訓的急救團隊給創(chuàng)傷患者帶來的一個重要好處是現(xiàn)場的團隊管理，縮短現(xiàn)場時間的重要性。支持這些發(fā)現(xiàn)的前提是，院前急救團隊經過了高級的培訓，因此醫(yī)護人員能確保在現(xiàn)場對患者進行最佳的管理，如在現(xiàn)場按照創(chuàng)傷處置流程進行最低程度的干預，僅對患者執(zhí)行關鍵項操作，并在關鍵時刻將患者轉運至創(chuàng)傷中心。肢體出血可在數(shù)秒內使用止血帶，不會延誤最終處理。而如果等待將其推遲到醫(yī)院急診，會增加輸血需求和出血性休克的死亡率[15]。出于同樣的原因，結果突出了未接受ITLS培訓的人員的需求，應該鼓勵他們接受培訓，來提高他們對處置創(chuàng)傷患者時急救人員需要做什么的理解。

同時，雖然急救團隊接受了ITLS培訓，雖然他們的現(xiàn)場總時間明顯縮短，但仍然高于普遍接受的10 min的理想時間。這表明仍有許多工作要做，還有待進一步改進。還需要在培訓教育水平、健全的質控制度和培訓的頻率等其他方面做進一步的強化。同時在處置的手段反面還應該豐富，例如將便攜式超聲用于現(xiàn)場的評估與救治[16]、應用改良創(chuàng)傷性凝血障礙臨床評分（modfied Trauma Induced Coagulopathy Clinical Score,mTICCS）[17，18]以更好的在院前進行損傷控制復蘇等。

綜上所述，ITLS技術可提高創(chuàng)傷院前急救患者救治成功率，且有利于得到患者或家屬對院前急救工作的認可，而且創(chuàng)傷的院前救治工作還有很多工作可做、要做。