血清同型半胱氨酸、血漿纖維蛋白原、D-二聚體與急性STEMI患者急診PCI術后無復流的相關性分析

張鴻雁，黃 鐘，陳 鑫，張 天，李桂花

急診經皮冠狀動脈介入（Percutaneous Coronary Intervention,PCI）治療是目前急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction,AMI）患者早期開通梗死相關血管、恢復缺血心肌再灌注的最有效方式之一。近年來，隨著社會科技的進步以及人們技術水平的提高，PCI術中和術后不良事件的發生率較前明顯下降，但作為PCI術后嚴重并發癥之一的無復流現象依然值得關注。研究表明，AMI患者急診PCI術后無復流的發生率可達25%～40%[1]，而關于無復流的相關機制尚未完全清楚，目前有不少研究發現血清同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy）、血漿纖維蛋白原（Fibrinogen,Fib）和D-二聚體（D-dimer,D-D）是AMI的重要危險因素[2-4]，本研究主要探討Hcy、Fib和D-D與急性ST段抬高型心肌梗死（Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction,STEMI）患者急診PCI治療術后無復流現象的相關性，為無復流高危患者的早期識別、降低STEMI患者PCI治療術后不良事件發生率提供新的理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016-12至2019-06間就診于新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院急診科，明確診斷為STEMI并急診行PCI治療的患者398例，其中男性230例，女性168例，平均年齡（58.35±11.71）歲。納入標準：（1）符合急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[5]；（2）于發病24 h內急診行PCI治療。排除標準：（1）合并急慢性感染性疾病、血液系統疾病、自身免疫性疾病、嚴重的凝血功能障礙、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤患者；（2）伴有嚴重認知障礙或溝通障礙，無法配合本研究者；（3）臨床或隨訪資料不完整者。本研究已通過醫院倫理委員會批準，且患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法 收集STEMI患者入院時的一般資料、PCI手術前后相關實驗室檢查與檢驗資料及術后用藥情況。依據患者PCI術后是否發生無復流分為無復流組和正常血流組，比較兩組間的差異。

1.3無復流及多支冠脈病變定義 無復流是指在排除血管痙攣、夾層等相關因素后，急診PCI治療雖然已將閉塞的冠狀動脈開通，但缺血的心肌組織未見有效血流再灌注的現象，即表現為冠脈血流減慢或無血流。TIMI血流分級[6]：TIMI 0級表示閉塞點以外無前向血流；TIMI 1級表示冠脈遠端有微弱的前向血流，冠脈床遠端充盈不全；TIMI 2級表示冠狀動脈遠端完全充盈，但存在延遲或緩慢的前向血流；TIMI 3級表示正常血流，遠端冠脈完全充盈。其中將TIMI 0～2級定義為無復流，TIMI 3級定義為正常血流。冠脈血流水平的判定由我院2名經驗豐富的心內科介入科醫師在獨立分析后再共同評估。多支冠脈病變定義為2支或2支以上主要心外膜冠狀動脈直徑狹窄＞50%。

1.4統計學分析 采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析，其中符合正常態分布的計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗。不符合正態分布的計量資料用中位數與四分位數間距［M（P25,P75）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。對STEMI患者PCI術后無復流現象采用單因素與多因素Logistic回歸分析；運用ROC曲線分析評估兩組患者PCI術后發生無復流現象的預測效能。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者的一般資料及相關實驗室檢查與檢驗資料的比較 兩組患者年齡、性別、高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、白細胞計數、血小板計數、血紅蛋白、丙氨酸氨基轉移酶（Alanine Aminotransferase,ALT）、門冬氨酸氨基轉移酶（Aspartic Acid Amino Transferase,AST）、葡萄糖（Glucose,GLU）、甘油三酯（Triglycerides,TG）、總膽固醇（Total Cholesterol,TC）、低密度脂蛋白膽固醇（Low Density Lipoprotein Cholesterol,LDL-C）、白蛋白（Albumin,Alb）、室間隔厚度比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。兩組患者入院時Killip分級≥2級、TIMI評分、GRACE評分、D-D、CK-MB峰值、cTnT峰值、Scr、HDL-C、Hcy、Fib、LVEF比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05），且無復流組患者入院時Killip分級≥2級、TIMI評分、GRACE評分、D-D、CK-MB峰值、cTnT峰值、Scr、HDL-C、Hcy、Fib均高于正常血流組；LVEF低于正常血流組。見表1。

2.2兩組患者PCI術前、術中相關資料及術后用藥情況的比較 兩組患者入門至球囊擴張（introduction to balloon dilatation，D-to-B）時間、穿刺部位、冠脈優勢類型、術前TIMI分級3級、術后TIMI分級3級、梗死血管部位、植入支架數、術后用藥情況比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。兩組患者FMC時間比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05），且無復流組FMC時間長于正常血流組。見表2。

表1 兩組患者的一般資料及相關實驗室檢查與檢驗資料的比較

2.3兩組患者PCI術后出現無復流現象的單因素與多因素Logistic回歸分析 以STEMI患者PCI術后是否出現無復流現象為因變量，對兩組患者進行單因素Logistic回歸分析，結果提示入院時Killip分級≥2級、TIMI評分、GRACE評分、FMC、CK-MB峰值、cTnT峰值、D-D、Hcy、Fib、HDL-C、LVEF的差異均有統計學意義（P ＜0.05），即入院時Killip分級≥2級、TIMI評分、GRACE評分、FMC、CK-MB峰值、cTnT峰 值、D-D、Hcy、Fib、HDL-C、LVEF均 為STEMI患者PCI術后是否發生無復流的影響因素。再進行多因素Logistic回歸分析提示TIMI評分、GRACE評分、Hcy、Fib、D-D是STEMI患者PCI術后是否發生無復流的獨立影響因素。見表3及表4。

2.4Hcy、Fib、D-D預測STEMI患者PCI術后發生無復流的ROC曲線分析 Hcy預測STEMI患者PCI術后無復流的曲線下面積為0.767［95%CI(0.706,0.829)，P ＜0.000］，靈敏度為0.718，特異度為0.752，約登指數為0.470，最佳截斷值為17.950μmol/L。Fib預測STEMI患者PCI術后無復流的曲線下面積為0.715［95%CI(0.653,0.778)，P ＜0.000］，敏度為0.549，特異度為0.777，約登指數為0.326，最佳截斷值為4.105g/L。D-D預測STEMI患者PCI術后無復流的曲線下面積為0.680［95%CI(0.608,0.753)，P ＜0.05］，靈敏度為0.563，特異度為0.716，約登指數為0.279，最佳截斷值為0.690mg/L。Hcy+Fib聯合預測STEMI患者PCI術后無復流的曲線下面積為0.789［95%CI(0.733,0.845)，P ＜0.000］，敏度為0.803，特異度為0.624，約登指數為0.427。Hcy+Fib+D-D聯合預測STEMI患者PCI術后無復流的曲線下面積為0.823［95%CI(0.767,0.879)，P ＜0.000］，敏度為0.775，特異度為0.728，約登指數為0.503。Hcy+D-D聯合預測STEMI患者PCI術后無復流的曲線下面積為0.799［95%CI(0.737,0.861)，P ＜0.000］，敏度為0.704，特異度為0.768，約登指數為0.472。Fib+D-D聯合預測STEMI患者PCI術后無復流的曲線下面積為0.765［95%CI(0.706,0.824)，P ＜0.000］，敏度為0.718，特異度為0.670，約登指數為0.388。即Hcy+Fib+D-D聯合分析STEMI患者PCI術后無復流的預測價值優于Hcy、Fib、D-D、Hcy+Fib及Hcy+D-D、Fib+D-D組。見圖1、圖2及表5。

表2 兩組患者PCI術前、術中相關資料及術后用藥情況的比較

表3 兩組患者PCI術后無復流的單因素Logistic回歸分析

表4 STEMI患者PCI術后無復流的多因素Logistic回歸分析

圖1 Hcy、Fib、D-D預測STEMI患者PCI術后發生無復流的ROC曲線分析

表5 不同Hcy、Fib、D-D聯合預測STEMI患者PCI術后發生無復流的ROC曲線分析

圖2 不同Hcy、Fib、D-D聯合預測STEMI患者PCI術后發生無復流的ROC曲線分析

3 討 論

PCI術后無復流現象的出現通常與患者支架內血栓形成、再發心肌梗死、死亡等預后不良事件相關[7]，因此研究尋找影響無復流現象的相關高危因素，對于改善患者的預后至關重要。目前對于無復流相關機制的研究主要包括以下幾個方面[8]：遠端微血管栓塞、缺血損傷、再灌注損傷和個人易感性，其中微血管栓塞是出現無復流現象最主要的病理生理基礎[9]。在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，不穩定斑塊的破裂、導絲或支架置入過程中損傷血管內皮細胞產生的碎屑掉落至血管遠端，引起血管遠端血流速度下降[10]，同時還會激活外源性凝血途徑,促進血小板、纖維蛋白原的聚集及血栓形成[11],從而引起一系列的炎癥反應。

研究發現，Hcy、Fib和D-D與炎癥反應和凝血機制有關[12-15]。Hcy是一種含有巰基的氨基酸，是蛋氨酸的中間代謝物，其水平可能因年齡、飲食和遺傳背景而異[2]，有多項研究表明，Hcy是心血管疾病的一個重要和獨立的危險因素[16，17]。Biming Zhan等[18]通過小鼠實驗證明高同型半胱氨酸（HHcy）+AMI組小鼠的無復流區面積大于單純AMI組，同時HHcy會影響血管內皮細胞的再生。Yan Fan等[19]研究發現高同型半胱氨酸血癥與不良心血管事件之間存在顯著的相關性。Fib一種主要由肝臟合成的血漿糖蛋白，同時也是血漿中含量最高的凝血因子，有研究顯示，Fib的水平與冠心病的嚴重程度呈正相關[20]。D-D是交聯纖維蛋白降解的最終產物，其水平的升高提示血液呈高凝狀態。Yukichi Tokita等[21]研究表示，急性冠狀動脈綜合征患者的D-D水平在疾病發生的2 h即開始升高，比傳統的心肌損傷標志物升高更早，因此能夠用于疾病的早期診斷。

現已有不少研究提示，Hcy、Fib、D-D與STEMI患者PCI術后無復流相關[22-24]。本研究共納入了398例急診行PCI治療的STEMI患者，其中術后無復流的發生率為17.8%，且無復流組的Hcy、Fib、D-D均高于正常血流組，這與目前的多數研究結果一致。多因素Logistic回歸分析提示STEMI患者急診行PCI治療前所測Hcy、Fib、D-D指標的升高是其術后出現無復流現象的獨立危險因素，并且本研究首次證明Hcy+Fib+D-D聯合分析STEMI患者PCI術后無復流的預測價值優于Hcy、Fib、D-D、Hcy+Fib及Hcy+D-D、Fib+D-D組。

綜上所述，Hcy、Fib、D-D聯合檢測可以更好的識別STEMI患者急診行PCI治療術后可能出現無復流現象的高危患者，對其入院時的病情及風險評估提供了更好的參考價值。但本研究為單中心回顧性研究，后期還需要多中心、大規模的前瞻性研究進一步深入探討，為指導臨床提供更加充分的理論依據。