低頻r TMS聯合FES治療腦卒中恢復期伴下肢痙攣及運動功能障礙患者的效果

王艷艷

東莞市康復醫院神經康復科，廣東東莞 523000

腦卒中恢復期患者常伴有以膝過伸、步態異常表現為主的下肢痙攣障礙，且患側大腦半球運動皮質興奮性降低[1]，嚴重影響患者運動功能和日常生活活動能力，大大縮短患者回歸家庭和社會的進程。臨床常在腦卒中常規藥物和康復治療基礎上輔以功能性電刺激（functiona lelectrical stimulation，FES）治療，FES屬低頻電刺激，預先編定程序作用于受累肌肉，利用即時效應刺激感覺和運動神經。臨床實踐發現，FES對體表電極控制不夠準確，難以準確捕捉小肌肉，導致患者無法完成準確動作，限制了下肢痙攣的改善和運動功能提高的治療效果[2]。低頻rTMS（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種非侵入性新技術，可調控大腦運動皮質興奮性，改善大腦運動興奮失衡[3]，兩者聯用可能會有效改善亞急性期AIS患者運動功能。故該研究方便選取2020年11月—2021年5月收治的60例患者為研究對象，探討低頻rTMS聯合FES治療腦卒中恢復期伴下肢痙攣及運動功能障礙患者的臨床療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經患者、家屬簽署知情同意書及醫院醫學倫理委員會批準，方便選取該院收治的60例腦卒中恢復期患者作為研究對象，按照計算機分組法分為對照組（n=31）和觀察組（n=29）。對照組男18例，女13例；年齡38～72歲，平均年齡（51.36±13.01）歲；卒中類型：腦梗死24例，腦出血7例。觀察組男14例，女15例；年齡37～70歲，平均年齡（50.96±12.98）歲；卒中類型：腦梗死25例，腦出血4例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①符合腦卒中恢復期診斷標準[4]，并經頭顱CT或MRI檢查確診，均為首次發病；②MMSE評分＞17分；③經改良Ashworth（MAS）痙攣量表評定伴有一定程度痙攣。排除標準：①頭顱內有金屬異物者；②癲癇病史及癲癇家族史者；③有顱壓增高者。

1.2 方法

兩組均進行腦卒中常規藥物和康復治療。

對照組：在常規治療基礎上配合FES治療，參數設置：Imax為80 mA，輸出脈沖電壓max為130 Vp，脈寬100～300μs，脈沖重復頻率20～45 Hz。患者取坐位，囑患者全身放松，將兩電極片分別置于患側下肢腓骨頭（陰極）和脛前肌（陽極）。初始參數設置：頻率30 Hz，脈寬100μs，根據患者耐受情況逐漸增加電流強度，直到引出患側下肢足背伸、外翻動作。讓患者站立位行走，FES刺激儀可智能檢測患者步行周期，在邁步時給予低頻電刺激，引出踝背伸動作。20 min/次，1次/d，6次/周，共治療4周。

觀察組：在常規治療基礎上輔以低頻rTMS聯合FES治療，參數設置：刺激頻率0～100 Hz，脈沖320～360μs，磁場強度1.5～6 Tesla。患者取坐位，囑患者全身放松，低頻重復經顱磁刺激器選用圓形線圈，與患者頭部呈90°，刺激患者健側大腦半球第一軀體運動區域。參數設置：頻率1 Hz，運動閾值強度90%，10個脈沖為一個序列，每個序列周期為15 s，相鄰序列間隔2 s。20 min/次，1次/d，6次/周，共治療4周。治療結束后立即進行FES治療，治療方法與頻率周期均同對照組。

兩組均觀察至治療結束后。

1.3 觀察指標

下肢痙攣程度：于治療前后采用MAS痙攣量表評定。量表分為0～4分（0、1、1+、2、3、4）6個等級，等級對應相應分數，分別為0分、1分、1.5分、2分、3分、4分，分數越高，表示痙攣程度越嚴重。

下肢運動功能：于治療前后采用下肢FMA評分量表評定。量表共7項，17小項，每項最高2分，總分34分，分數與下肢運動功能呈正比。

日常生活活動能力：于治療前后采用MBI量表評定。量表共10項，總分100分，分數越高，生活活動能力越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療前，兩組患者MAS、FMA及MBI評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組FMA、MBI評分均較治療前提高，且觀察組高于對照組；兩組MAS評分較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者下肢痙攣程度、下肢運動功能和日常生活活動能力對比[（±s），分]

表1 兩組患者下肢痙攣程度、下肢運動功能和日常生活活動能力對比[（±s），分]

注：與同組治療前比較,*P＜0.05

?

3 討論

腦卒中恢復期患者常伴有不同程度下肢痙攣，導致壓力性損傷概率上升，壓力性損傷又會加重痙攣程度，從而形成惡性循環，嚴重影響患者運動功能和日常生活活動能力。臨床常在藥物治療和康復治療基礎上輔以FES治療，FES是按照編程程序利用低頻脈沖電流刺激受累肌肉，彌補肢體喪失的運動功能。但臨床實操時，很難將FES電極片精準作用到受累肌肉皮膚上面，限制下肢痙攣的改善和運動功能提高的治療效果[5]。低頻rTMS可在大腦皮層產生連續、重復的感應電流，降低健側大腦運動皮質對患側的抑制，提高患側興奮性。低頻rTMS聯合FES可以改善腦卒中恢復期患者的下肢痙攣及運動功能[6-7]。

腦卒中后下肢痙攣可能與上運動神經元通路損傷有關，阻斷了正常的向下傳導，降低了對下運動神經元的抑制作用，使下肢肌肉收縮活動增強[8-10]。FES以神經肌肉電刺激為作用原理，通過低頻電流刺激已喪失功能的器官和肢體，產生即時效應誘發患側受累肌形成代償運動，促進本體感覺逐漸恢復，重塑大腦神經功能。另外，FES可通過增加脛前肌等受累肌肉的本體感覺輸入，喚起喪失運動功能的肢體運動再學習，促進大腦重塑，形成新的傳導通路，實現神經對肌肉的再支配，從而提高肢體運動功能[11-12]。王娟等[13]運用FES配合節奏型聽覺刺激治療腦卒中患者發現可改善患者平衡功能和步態異常。張順喜等[14]將正常行走模式的FES應用于腦卒中患者，發現5 min時間即可改善患者的步行功能，但是未對長期療效進行研究。低頻rTMS產生的連續、重復的感應電流可調節大腦皮層興奮性，促進腦卒中損傷后上運動神經元信號向下正常傳導，并降低對下運動神經元的抑制，改善過度興奮的痙攣程度。因腦卒中患者打破了正常大腦半球因交互抑制達到的平衡狀態，低頻rTMS可有效降低健側大腦皮質興奮性，緩解對患側大腦的抑制程度，提高受累側大腦半球對脊髓運動神經元的控制能力，逐漸恢復兩側半球原有的平衡狀態，從而改善腦卒中患者運動功能[11,15-16]。

該次研究結果顯示，治療前，兩組各評價指標評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組Fugl-Meyer（FMA）、改良Barthel指數（MBI）評分均較治療前提高，且觀察組FMA（31.18±2.40）分、MBI（84.70±7.23）分高于對照組（P＜0.05）；兩組改良Ashworth（MAS）評分較治療前降低，且觀察組MAS（1.10±0.08）分低于對照組（P＜0.05），這與張英等[2]在相關研究中得出，rTMS聯合FES治療后，兩組患者FMA、BMI評分均高于治療前，且觀察組FMA、BMI評分分別為(40.16±5.18)分和(62.16±12.62)分，高于對照組FMA、BMI評分(30.48±4.35)分和(43.71±10.79)分，觀察組各項指標均優于對照組（P＜0.05），與該文所得結果相近。說明低頻rTMS聯合FES可改善腦卒中恢復期患者下肢痙攣程度，提高患者運動功能和日常生活活動能力。低頻rTMS聯合FES分別作用于上、下運動神經元，興奮整個神經傳導通路，增加患者本體感覺輸入，從而改善患者下肢痙攣程度，提高運動功能和日常生活活動能力。黃華垚等[11]設置低頻rTMS聯合FES組和偽刺激聯合FES組對比兩組對亞急性期AIS的治療效果，發現前者可顯著改善患者下肢痙攣及運動功能，并且未出現患者不耐受、癲癇等不良反應，安全性高。說明低頻rTMS聯合FES可進一步增強治療效果。

綜上所述，低頻rTMS聯合FES能有效改善腦卒中恢復期患者的下肢痙攣程度及運動功能水平，提高患者日常生活活動能力。