感染期復發性耳前瘺管手術的療效分析

黃金樵，陳秀芬，胡偉群，潘志勇

莆田學院附屬醫院耳鼻咽喉科，福建莆田 351100

耳前瘺管是臨床上很常見的先天性外耳疾病，為人體發育過程中第1、2鰓弓的耳郭原基融合不全形成的遺跡，系多基因相關病，多伴有家族史，國內抽樣調查發現其發病率達1.2%[1]。先天性耳前瘺管為一狹窄的盲管（瘺管），深淺長短不一，可呈分支狀，瘺管的開口較小，多位于耳輪腳前[2-3]。瘺管堵塞后經常發生細菌感染，感染后局部易并發膿腫形成或皮膚潰爛，經藥物及局部切開引流等處理后，局部癥狀均可緩解，難以徹底清除，可反復發作[4]。耳前局部形成反復的膿腫及瘢痕，演變為復發性耳前瘺管，局部容易反復感染，遷延不愈，患者的身心健康、經濟負擔等均可受到影響?；純簱Q藥不配合度不高，且長期換藥給兒童身心帶來極大恐懼感。因此，探索合適的治療方法對于感染期復發性耳前瘺管尤為重要。便利選取該院于2016年6月—2019年12月收治的復發性耳前瘺管患者共78例，將治療情況進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該項目研究所有入選患者為便利選取的該院住院患者，均系單耳發病，感染部位位于耳前皮膚，均在患者及其家屬的知情同意下開展研究，且已通過莆田學院附屬醫院倫理委員會批準。依據感染期和非感染期、兩種不同的手術方式進行分組，共分成3組：A組25例、B組27例、C組26例。A組25例為感染期復發性耳前瘺管患者，采用控制感染的同時行顳淺筋膜外耳前炎癥組織擴大切除術。B組27例為非感染期復發性耳前瘺管的患者行顳淺筋膜外耳前組織擴大切除術。C組26例為感染期復發性耳前瘺管患者，通過傳統的方法治療，先采取先局部切開排膿，切口勤換藥，當感染控制、局部炎癥消失后再采取傳統的瘺管切除術。統計一般資料，A組：男14例，女11例；年齡5～65歲，平均年齡（25.8±12.5）歲；復發感染史1～360個月；既往手術1次13例，2次7例，3次以上2例,僅單純穿刺或切開排膿3例。B組：男13例，女14例；年齡4～72歲，平均年齡（28.5±11.6）歲；復發感染史2～480個月；既往手術1次15例，2次7例，3次以上5例，所有病例均經過切開排膿。C組：男12例，女14例；年齡3～66歲，平均年齡（26.3±10.8）歲；復發感染史0.5～540個月；既往手術1次11例，2次6例，3次以上3例，僅單純穿刺或切開排膿6例。3組性別、年齡等兩兩比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備及麻醉方法 患側術前耳周備皮約發跡上2～3橫指，采取氣管內插管全身麻醉或局部麻醉，其中氣管內插管全身麻醉45例，局部麻醉33例。局麻藥配置：取0.1%鹽酸腎上腺素（國藥準字H42021700）0.02 mL加入1%利多卡因（國藥準字H42021839）10 mL中。所有患者手術切開前先用亞甲藍（國藥準字H32024827）經殘余瘺管口或膿腫處皮膚注入染色，再用上述配好的適量局麻藥做耳前皮膚附近浸潤麻醉，以減輕術中、術后疼痛和減少術野滲血。

1.2.2 手術方法 A組直接采用顳淺筋膜外的耳前炎癥組織擴大切除術，具體分耳輪腳前有無瘺口兩種：①當耳輪腳前仍有瘺口時，則沿瘺口及膿腫處分別做梭形切口，先追蹤瘺口及其囊袋至耳輪腳軟骨處，向深面分離病變組織到達面部淺表肌肉筋膜系統（SMAS）中的顳淺筋膜，然后繼續向前下方分離，若兩個切口間有正常皮膚可保留，則可穿隧道下方與膿腫處的梭形切口匯合；若膿腫范圍大，則匯合成一個大切口，然后沿著顳淺筋膜層平面繼續向上、前、下分離至膿腫處附近的炎癥肉芽及瘢痕組織，肉芽多可用半圓刀片刮除，擴大切除至炎癥組織與正常組織交界，連續完整切除該區域內的殘余瘺管、附著的部分耳輪腳軟骨及耳前病變組織。②當病變處由于既往手術造成耳輪腳前無瘺口時，則直接在膿腫處做大梭形切口，分離深達顳淺筋膜平面，追蹤炎癥肉芽、瘢痕組織、殘余瘺管及其囊袋至耳輪腳軟骨處，周圍至正常組織交界，該平面內的耳前病變組織一并切除。術中用雙極電凝止血，最后關閉術腔時根據其大小決定是否行鄰近組織皮瓣轉移修復術。總體來說，該手術的四周邊界為炎癥組織與正常組織交界處，深面為顳淺筋膜層，保持在顳淺筋膜層上面手術，可避免損傷顳淺血管和面神經的分支。B組非感染期復發性耳前瘺管患者，并采用同A組方法行顳淺筋膜外的耳前組織擴大切除術手術。C組感染期復發性耳前瘺管患者，先采取局部穿刺或切開排膿，切口勤換藥，當感染控制、局部炎癥消失后再采取傳統的瘺管切除術。3組所有患者術中均對術腔以稀釋成2:1的碘伏和生理鹽水反復沖洗，以5-0可吸收線內翻縫合皮下組織，以達到消滅死腔，減輕縫合張力。

術后觀察局部傷口是否紅腫，是否滲液，及其顏色、量、性質。

1.3 觀察指標

手術后臨床療效根據臨床隨訪結果判定，參考評定標準如下：Ⅰ級愈合即患者手術后切口無感染，愈合良好；Ⅱ級愈合即患者手術后切口有輕度感染，愈合不良，可伴有切口輕度裂開，但經過多次門診換藥后局部形成瘢痕愈合；復發即手術后有殘余的耳前瘺管或上皮組織，術后再發感染[5-7]。所有患者隨訪時間均為1年以上，其中Ⅰ級、Ⅱ級愈合之和為治愈率，屬于達到臨床治愈。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對臨床數據進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗和F檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者的臨床療效對比

所有患者術后均接受局部換藥和常規抗感染治療，術后共有14例患者切口愈合不良，經門診多次換藥處理后達到Ⅱ級愈合，術后A、B組患者各有1例復發，C組9例復發。A組和B組的治愈率、復發率比較，差異無統計學意義（χ2=0.000、0.000，P=1.000、1.000）。A組和C組的治愈率、復發率比較，差異有統計學意義（χ2=5.761、5.761，P=0.016、0.016）。B組和C組的治愈率、復發率比較，差異有統計學意義（χ2=6.372、3.908，P=0.012、0.048），見表1。

表1 3組患者臨床療效比較

2.2 感染期復發性耳前瘺管的術前、術中及術后情況

術前見局部傷口肉芽組織形成，皮膚破潰，表面少許膿性分泌物附著；術中根據局部感染情況，采用以瘺管為中心和或感染病灶為中心的單梭口或雙梭口切口。見圖1、圖2、圖3、圖4。

圖1 感染期復發性耳前瘺管術前

圖2 感染期復發性耳前瘺管術中切口

圖3 感染期復發性耳前瘺管術中創面

圖4 感染期復發性耳前瘺管術后縫合

3 討論

耳前瘺管發生部位分支多，形似樹枝，難以徹底切除干凈，如何完整切除感染期耳前瘺管的手術成為防止復發的最有效途徑[8-9]。耳前瘺管切除術本身難度并不是很大，但復發率高，術中容易形成上皮及耳郭軟骨等部分殘留，手術難以一次性根治切除，有文章報道復發率最高可達43%[10]。相關研究認為術后復發常與手術方式的選擇有關；與術中未完全切除瘺管相關軟骨、瘺管分支難以辨認、瘢痕粘連導致瘺管走向改變及切除范圍不足等是引起復發的主要原因[11]。韋明壯等[12]認為預防術后復發，不單與術中完全切除瘺管及其分支、病變軟骨、感染病灶三者有關，術前炎癥程度及控制情況也很關鍵，不一定需要待炎癥完全控制或完全排膿至瘢痕形成，但需待局部炎癥紅腫、疼痛癥狀好轉后手術，可降低術后復發率。

復發性耳前瘺管是既往經過多次的瘺管切除或切開排膿術后，表現為耳前皮膚局部瘢痕，常伴有局部囊實性腫物，伴或不伴局部瘺管口[13]。其主要是由于耳前術區瘢痕纖維組織增生，或炎癥肉芽腫性改變，造成瘺管局部變窄、改道或中斷，再加上瘺管多分支且復雜走行，隨著殘余瘺管上皮角化物的不斷脫落堆積和擴張而復發，繼發細菌感染時局部膿腫形成，病情反復，遷延不愈[14]。

當前感染期耳前瘺管的治療方式大多數通過為抗感染消炎的同時聯合局部處理，包括局部切開排膿、局部穿刺及藥物沖洗、切開后反復換藥等方法，直至局部炎癥消失，傷口瘢痕愈合，以達到治愈或爭取二次手術的目的[15-16]。然而，患者經過多次切開排膿、局部沖洗及反復換藥等操作后，會不斷形成新鮮的肉芽組織，使傷口遷延不愈，時間久了促進局部瘢痕組織的增生，導致了病變部位炎癥組織粘連、解剖結構紊亂，使病變組織容易殘留而復發，增加了二次手術的難度，最終患者既延長了病程，也影響患者的日常生活和增加經濟負擔[17-18]。相關研究報道治療感染期耳前瘺管的有效手術方式，包括單純瘺管切除、瘺管和感染灶平行切口，“8”字型切口、延伸至耳后的局部擴大切除、耳上入路的局部擴大切除、顯微鏡或放大鏡下瘺管切除和其他改良術式等方法；以及術中亞甲藍和探針的應用，但哪種為最佳術式并無定論[19-21]。

隨著臨床實踐的不斷深入，結合感染期復發性耳前瘺管的胚胎學、病因學、組織病理學及局部解剖學等特點，該研究對感染期復發性耳前瘺管切除術進行不斷地改進和總結，提出通過顳淺筋膜外耳前組織擴大切除術，必要時輔以鄰近組織皮瓣轉移修復，力求一次性徹底治愈，提高治愈率。該研究通過對3組患者的分析顯示，A組、B組應用該術式的治愈率分別達到96.00%和96.30%。為了降低感染期耳前瘺管的復發率。王紅梅等[22]試著通過對感染期耳前瘺管及局部炎癥組織在內的整塊狀切除的手術方式進行治療，治愈率高達95%，獲得良好臨床效果。胡偉群等[7]對復發性耳前瘺管感染期采用耳前根治術，治愈率達95.5%。王林等[23]對感染期及復雜性耳前瘺管采用耳前組織擴大切除術，總治愈率達97.14%。王曉鋒等[15]對感染期和非感染期耳前瘺管均行手術治療后發現兩者治愈率相仿，這與該研究的結果相似。該研究表明，應用該術式后其治愈率相對較高，與當前常見的耳前組織整塊切除術、耳前根治或擴大切除術等相當，進一步證實該研究術式的良好運用效果，且感染期手術可以達到與非感染期相當的治愈率，在整個過程中縮短治療時間，減輕患者的痛苦。C組采用傳統瘺管切除術，其治愈率為65.38%，考慮可能與該術式較保守有關，因切除組織范圍小，術中視野暴露受限，深度未及顳淺筋膜，粗暴分離粘連組織，使殘余的瘺管斷裂、部分上皮殘留或種植、附著處軟骨處理不徹底等，從而導致復發。

綜上所述，對于感染期復發性耳前瘺管患者，建議考慮盡早手術切除，可以避免反復的膿腫切開引流和換藥。采用顳淺筋膜外耳前組織擴大切除術，結合術腔大小可輔以鄰近組織皮瓣轉移修復，該術式不但徹底切除病變組織，避免鄰近重要血管神經的損傷，而且復發率低，費用節省，療效肯定，無特殊醫療設備要求。