超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉在后腹腔鏡腎臟手術中的應用對減少并發癥發生率的價值分析

張再旭，馬東暉，林建

1.福建省廈門長庚醫院麻醉科，福建廈門 361026；2.福建省漳州市醫院麻醉科，福建漳州 363000

術后多模式鎮痛和圍術期神經阻滯是疼痛管理的良好選擇；其中尤以椎旁神經阻滯（paravertebralblock，PVB）應用廣泛，能為盆腔、腹部、胸部手術提供良好鎮痛，而胸椎旁神經阻滯 （thoracic paravertebral block，TPVB）可用于心臟手術、乳腺手術、胸科手術以及上腹部手術圍術期麻醉鎮痛，還可用在神經根炎性疼痛、慢性胸壁疼痛和癌痛治療[1-2]。既往研究指出胸椎旁神經阻滯能有效治療術后急性疼痛，降低術后一年慢性疼痛發生率，其提供的鎮痛效果與硬膜外阻滯相當，且相比之下在維持氧合通氣參數上表現更好，并且能降低尿潴留、低血壓等并發癥發生率[3-4]。近年來，不斷有研究指出TPVB用于開放性及腹腔鏡腎臟手術中能提高安全有效的鎮痛效果，為進一步明確超聲引導下TPVB復合全身麻醉在后腹腔鏡腎臟手術中應用效果以及對并發癥的影響，研究納入所在醫院2017年9月—2020年6月收治的70例全麻下腹腔鏡腎臟手術患者為對象開展研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經醫院醫學倫理委員會批準。隨機選取70例患者為研究對象。據隨機數表法分為兩組。觀察組男21例，女14例；平均（54.54±7.34）歲；體質指數（23.87±2.12）kg/m2；美國麻醉醫師協會分級（ASA）Ⅰ、Ⅱ為10例、25例。對照組男23例，女12例；平均（54.46±7.12）歲；體質量指數（23.98±2.09）kg/m2；美國麻醉醫師協會分級（ASA）Ⅰ、Ⅱ為12例、23例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：年齡18～69歲；BMI 18～28 kg/m2；ASAⅠ、Ⅱ級。排除標準[5-6]：未簽署知情同意書者；合并嚴重臟器功能不全，術后需ICU治療者；凝血功能異常者；麻醉藥物過敏者；長期使用精神類藥物者；慢性疼痛者；腫瘤、感染、瘢痕者；惡性高熱病或家族有病史者；哺乳期及妊娠期女性。

1.2 方法

術前禁食6 h，禁水2 h，建立外周靜脈通道，靜脈滴注15 mL/（kg·h）鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（國藥準字H20051995；規格：500 mL）。監測心率、心電圖等體征。全麻誘導阻滯完成后約20 min給予全麻誘導：靜脈注射1.5～2.5 mg/kg丙泊酚（國藥準字H20123138；規格：20 mL：0.2 g）、0.2～0.4μg/kg瑞芬太 尼 [國藥準字H20113508；規格：2 mL:0.1 mg(以芬太尼計)]、0.6 mg/kg羅庫溴銨（國藥準字：H20030197；規格：50 mg/5 mL），睫毛反射消失行面罩給氧，3～5 min后氣管插管機械通氣；術中根據需求對呼吸頻率、呼吸比、潮氣量進行調節，ETCO2維持35～45 mmHg。術中行2.5%～8.5%地氟烷（國藥準字：H20170089；規格：240 mL）吸入，持續泵注瑞芬太尼維持麻醉深度，間斷注射羅庫溴銨保持肌松。術后停止地氟烷吸入和瑞芬太尼泵注，將氧流量調大，給予靜脈自控鎮痛泵緩解疼痛。恢復自主呼吸后單次靜脈給予4 mL甲硫酸新斯的明注射液（國藥準字H31021570；規格：1 mL：0.5 mg）、2 mL硫酸阿托品注射液（國藥準字H34021900；規格：1 mL：0.5 mg），氣管導管拔管指征：VT＞6 mL/kg。胸椎旁神經阻滯：全麻誘導完成后監測有創動脈壓，并使用超聲引導患側椎旁間隙穿刺，穿刺針為D型神經叢刺激針（國械注進號：20153153032），確定穿刺位置胸椎棘突（T11和T9雙穿刺點），彩色多普勒超聲診斷儀和6～10 MHz高頻探頭行縱截面掃描（探頭長軸平行于脊柱中線并旁開2～2.5 cm）確定椎體和穿刺點，超聲探頭長軸垂直于脊柱完成橫截面掃描，判斷椎旁結構；10 cm 7號腰椎穿刺針經超聲探頭外側端進針，沿著椎板外緣進針刺破橫突間韌帶，針尖到達胸椎旁間隙預期位置，回抽無腦脊液、無血后緩慢注射藥液。觀察組注射0.25%羅哌卡因（國藥準字H20140763；規格：10 mL/100 mg）+0.5μg/kg右美托咪定[國藥準字H20183149；規格：2 mL/200μg（按右美托咪定計）]，兩個穿刺點共30 mL；對照組兩個穿刺點共注射30 mL生理鹽水；15～20 min后確認平面和阻滯效果。

1.3 觀察指標

T0為入手術室靜息；T1為術前15 min；T2為手術進行15 min；T3為手術開始30 min；T4為手術開始1 h；T5為術畢。記錄T0～T5兩組患者收縮壓（SBP）、動脈平均壓（MAP）、心率（HR）數據和術后1、6、12、24 h疼痛視覺模擬評分（VAS）分值，對比兩組鎮痛滿意評分（術者用10分制打分，分值越高越好）、鎮痛持續時間、瑞芬太尼用量和并發癥。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組術中SBP、MAP、HR比較

T0、T1時兩組SBP、MAP、HR比較，差異無統計學意義（P>0.05）；T2～T5時兩組SBP、MAP、HR均較T0降低，但觀察組較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術中SBP、MAP、HR比較（±s）

表1 兩組術中SBP、MAP、HR比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

?

2.2 兩組術后疼痛情況對比

術后1、6、12 h,觀察組VAS分值較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后疼痛VAS評分對比[（±s）,分]

表2 兩組術后疼痛VAS評分對比[（±s）,分]

?

2.3 兩組鎮痛效果、藥物用量對比

兩組鎮痛滿意評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；與對照組比較，觀察組鎮痛持續時間更長，瑞芬太尼用量更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組鎮痛效果和藥物用量對比（±s）

表3 兩組鎮痛效果和藥物用量對比（±s）

?

2.4 兩組并發癥對比

觀察組共2例惡心，5例寒戰，1例低血壓，1例皮膚瘙癢，發生率為25.71%（9/35）。對照組共4例惡心、3例嘔吐，6例寒戰，1例低血壓，1例皮膚瘙癢，發生率為42.86%（15/35）。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=2.283，P=0.131）。

3 討論

胸椎旁間隙由胸膜壁層和脊柱間疏松結締組織構成，經過椎間孔與硬膜外間隙連通，在某個椎旁間隙注入局麻藥物容易向毗鄰椎旁間隙擴散從而形成多節段麻醉效果；脊神經根從椎間孔穿出，于椎旁間隙內走行至胸椎橫突前下方，其前方是肺臟及胸膜，故椎體橫突是PVB解剖標志[7-8]。既往許多研究指出TPVB能提供與硬膜外阻滯媲美的鎮痛效果，且在維持體征，降低并發癥上具有良好效果[9-10]。但傳統TPVB依靠人體解剖標志穿刺，通過壓力檢測定位和阻力小時定位判斷穿刺針位置，成功率不高，容易導致血管和神經損傷，引起嚴重并發癥[11-12]；而近年來超聲技術快速發展，能獲得良好神經圖像，選擇合適探頭能提高分辨率和穿透性，指導TPVB操作[13]。在該研究中通過超聲掃描可見椎旁肌群及肋橫突、橫突韌帶以及胸膜和肺脹組織，精準定位穿刺點，并指導穿刺針走向，注射麻醉藥物時，超聲可見藥液在胸膜外側增加并呈現弱回聲團，胸膜向前壓低肺組織，對整個TPVB操作具有指導意義。

在對患者生命體征影響上，T2～T5時兩組SBP、MAP、HR均較T0降低，但觀察組較對照組高。謝力等[14]研究者指出，觀察組（超聲引導胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉）術中HR、MAP、SBP等指標較對照組（單純全身麻醉）更穩定（P＜0.05）。該研究結果與其結論一致，提示與單純全身麻醉比較，復合TPVB所導致的機體應激和生命體征變化更小，更利于術中體征平穩維持。考慮與觀察組瑞芬太尼用量更低從而減少對SBP、HP、MAP的影響有關。鎮痛效果方面，該研究術后1、6、12 h觀察組VAS分值較對照組低（P＜0.05）；兩組鎮痛滿意評分相近（P>0.05）；對照組鎮痛持續時間為（7.78±1.24）min，觀察組鎮痛持續時間為（9.11±1.65）min更長（P＜0.05）。與吳丹等[15]研究者指出，超聲引導下TPVB復合全麻在后腹腔鏡生長手術患者中，與單純全麻相比，前者患者術后1～12 hVAS疼痛評分更低（P＜0.05），鎮痛持續時間[前者為（9.12±1.43）min，后者為（7.44±1.45）min，前者鎮痛持續時間優于后者（P＜0.05）]更長的結果一致。考慮TPVB復合全身麻醉術后疼痛程度更輕是因為：TPVB鎮痛是通過向椎旁間隙注射麻醉藥物，并浸潤到肋間神經和其背側支、交感神經、交通支等達到鎮痛目的，麻醉藥物擴散并作用于腰叢或到達硬膜外腔，組織腰部某及神經后根支配的軀體感覺；15 mL0.5%布比卡因用于慢性疼痛患者TPVB中能產生5個階段軀體神經阻滯，并伴隨8個節段交感神經阻滯，其椎旁神經阻滯作用范圍廣，能更好緩解疼痛[16]。該研究兩組均采用多模式鎮痛方案，能減少用藥量，并提高術后鎮痛效果，這符合快速康復外科理念中術后進行多模式鎮痛，盡量減少阿片類藥物使用的理念；觀察組胸椎旁間隙穿刺針為D型神經叢刺激針，其針頭不是斜面，對組織并非切割而是將其推開，有利于術后康復，也符合加速康復外科理念。安全性方面，該研究兩組兩組并發癥發生率相似（P>0.05），提示增加TPVB并不增加并發癥發生率，安全性高。增加TPVB后安全性較高的原因有：在超聲引導下實現TPVB可視化操作，與傳統解剖定位相比提高進針精準度，縮短操作時間和阻滯起效時間，減少并發癥[17]。既往研究者指出對36例患者行超聲引導TPVB，能顯示側面胸椎旁間隙圖像，阻滯成功率高達100%，未發生明顯相關并發癥[18]。該研究選擇6～10 MHz高頻探頭能提高椎旁間隙辨認度，避免或減少毗鄰組織損傷，操作時穿刺靶點為安全三角部位，能避免全脊髓麻醉、氣胸等風險；操作中穿刺針貼著探頭進針，并實時觀察進程，降低穿刺難度，提高安全性。在用藥方面，觀察組鎮痛藥物用量低于對照組，減少了因為鎮痛藥物用量問題引起的嘔吐、惡心等并發癥，觀察組不良反應較對照組少（發生率更低，更適合當下快速康復外科理念中減少術后并發癥，促進康復的理念）的重要原因。

綜上所述，超聲引導TPVB復合全身麻醉在后腹腔鏡腎臟手術中具有更好鎮痛效果，安全性高，不良反應性少，值得應用。