疾病接受程度對老年患者術后康復療效影響的研究

李 解，楊秀霞，李 娜

老年患者的行為能力、各種生理功能以及認知能力等往往隨著年齡的增長而下降。在多種疾病發生時，老年患者的代償能力及其適應性機制的欠缺阻礙了其對自身新狀態的適應性，從而進一步影響著老年患者的治療和康復過程[1]。

老年患者對所患疾病的接受程度將嚴重影響相關治療的適應性，這與許多臨床和社會人口學因素相關[2-3]。一方面，對疾病的不良接受程度必將導致強烈的精神不適感且阻礙其適應性；另一方面，更大程度地接受疾病與減輕疾病相關的負面反應和情緒的嚴重程度密切相關，同時也會影響其綜合治療、康復治療等方面的療效。另外，接受疾病可以作為激勵患者的重要因素。因此，評估疾病接受程度對于許多患者的整體治療具有重要意義[3]。

本研究旨在探討手術老年患者對其疾病的接受程度與術后康復治療療效的關系。

1 材料和方法

1.1 研究對象 本研究于2015年1月-2019年12月期間于北京中醫藥大學第三附屬醫院普通外科完成，屬于回顧性研究且不涉及任何干預試驗或臨床試驗。本研究經北京中醫藥大學第三附屬醫院醫學倫理委員會審核批準。受試參與者被告知研究目的、參與規則，可以在研究的任何階段退出而沒有任何不良后果。

本研究共入組73名患者，入選標準：參與研究者知情并自愿簽署知情同意書；年齡超過60歲；認知功能狀態(MMSE>15)；接受術后康復治療計劃。排除標準：患者在研究的任何階段退出；失語；不能全程接受術后康復治療計劃；無法進行認知功能測試或測試結果不滿意；參與任何其他形式的治療。所有患者均接受中等強度的常規理療，并確定頻率和持續時間(周一至周五每天60 min，先進行30 min適合患者功能狀態的個人鍛煉，其余30 min使用輔助設備進行康復鍛煉)。同時進行改善步態的練習。患者基線特征，表1。

表1 患者基線特征[n(%)]

1.2 評估工具 所有人口統計學和臨床數據均來自患者的醫療檔案以及醫護人員在評估期間收集的數據資料。使用簡易精神狀態量表(Mini Mental State Examination，MMSE)量表評估患者的認知功能。本課題組所開發的MMSE量表已被證實具有高度準確性和可靠性(臨床試驗的Cronbach′s α系數為0.88，健康人為0.82)。結果的計算考慮到年齡和教育水平，患者最高得分為30分，﹤24分表示認知能力障礙。MMSE>15分的患者使用以下量表[4-5]：接受疾病量表(Acceptance of Illness Scale，AIS)，老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale，GDS)和Barthel指數(Barthel Index，BI)。

AIS量表包含8個問題，其重點關注健康狀況的不良預后，由疾病引起的特別局限性，缺乏自力能力，對他人的依賴感和自尊心降低。對于每項陳述，使用5-point Likert′s量表來定義患者現狀(其中1分表示“非常同意”，5分表示“非常不同意”)。1分表示不適應疾病狀態，5分表示接受疾病狀況。受試者可以獲得8～40分。低分表示無法接受疾病狀態，高分表示適應疾病和相關不適狀態。與此一致，低評分意味著患者可能患有與疾病相關的顯著情緒性抑郁，而高評分意味著對自身健康狀態的良好接受。結果分為3個分數范圍：<20分表示疾病的“無法接受”，20～30分之間表示“可以接受”，>30分表示“非常良好地接受”自身疾病狀態。本研究中的Cronbach可靠性指數為0.85。

GDS評估于手術前進行，評估受試者的情緒，對生活質量的主觀滿意度和情緒，以及幸福感或者缺乏幸福感。0～5分表示無抑郁，≥6分表示抑郁程度增加。GDS的Cronbach′s可靠性系數為0.94，其敏感性和特異性分別為84%和95%[6]。

BI量表的心理測量屬性極為良好[7]，根據觀察結果評估患者獨立進行日常生活的基本活動(包括飲食、個人衛生、獨立如廁、行走和穿衣等)的能力。評分范圍從0～100分，其中100分表示具備全部日常生活能力，而﹤20分表示需要嚴格24 h護理。

上述測評分別于兩個時間點進行：入院時和術后康復治療2周后。

2 結果

入院時AIS評分為(16.6±6.8)；MMSE評分為(2.8±3.8)。BI評分為(40.3±19.6)，GDS評分為(7.4±3.1)。超過69%的患者被定性為在此時間點接受疾病程度呈低水平，多達72%的患者存在抑郁癥狀。

伴有認知障礙、情緒異常和嚴重功能損害的患者，其入院時接受疾病的程度都呈低水平；而缺少家庭照護的患者，經過術后系統康復治療后仍呈現較低的疾病接受程度，表2。分析其他因素發現，性別、合并癥、教育程度以及婚姻狀況等之間無統計學差異。而經過術后康復治療后，所有量表評分與入院時比較均獲得了統計學上的顯著改善，表3。

表2 患者入院時和康復治療2周后評估中的疾病接受程度

表3 患者入院和康復治療2周后評估中測試參數均值

經過術后系統康復治療后，存在抑郁癥狀的患者減少至31%。同時對疾病接受程度較低的患者也有所下降，但仍有26%的患者對自身疾病接受程度較差。因此，根據康復治療后獲得的最終AIS評分，對康復治療后接受疾病程度高水平與低水平兩組患者進行比較分析：低水平接受疾病程度組(AIS評分為8～19分；n=25)，高水平接受疾病程度組(AIS評分為31～40分；n=20)。比較分析顯示，康復治療后接受疾病程度高水平與低水平患者兩組患者之間在多個變量方面的差異有統計學意義，包括MMSE1，MMSE2，BI1，BI2，GDS1，GDS2，AIS1和BI的變化。與高AIS2組相比，AIS2評分低的患者認知狀態較差，入院時對自身病情的水平接受程度低，同時呈現抑郁癥狀、功能狀態惡化，在接受系統的康復治療后各種功能狀態改善甚微，表4。

表4 康復治療后接受疾病程度高水平與低水平患者之間的影響因素比較分析

相關性分析結果證實，AIS和GDS之間存在統計學差異即顯著負相關，AIS和MMSE之間、AIS與BI以及系統康復治療后BI變值(BI2與BI1之間的差異)之間呈顯著正相關，見表5。

表5 研究組中所選配對變量的Spearman等級相關分析結果

3 討論

接受疾病程度對于老年患者適應各種類型的健康能力缺陷起著關鍵作用，即能夠適應新的生活狀態和方式。更高的接受程度能夠降低與疾病相關負面情緒的強度，并且有助于接受疾病引起的各種功能受限[8]。康復期間的一項重要干預措施是輔助患者接受身體的疾病狀態，學習如何應對和適應現有的生活狀態，尤其是適應對身體、心理和社會的影響[9]。

目前，文獻中很少討論術后康復治療對老年患者自身疾病接受程度影響。因此，本研究的評估我院普通外科的老年患者疾病接受程度對手術后康復治療療效的影響。本研究結果表明，老年患者對自身疾病的接受程度較差。

本研究所獲得的平均AIS值顯著低于其他作者。與Kupcewicz和Abrahamowicz在急性慢性阻塞性肺病(COPD)患者中的結果最接近(19分)[10]。Kurpas等[11]在60歲以上的慢性疾病患者中獲得了較高的疾病接受程度(25.72分)。在Uchmanowicz等[12]的一項研究中，老年患者的COPD接受水平為20.6分。在哮喘患者中，患病接受程度高達29.4分，在患者因腎功能衰竭而接受透析的患者中僅為25分[13-14]。Juczyński[13]在不同患者組，如慢性疼痛患者(18.46)，心肌梗死后男性患者(22.14)以及不同透析患者之間的平均AIS值差異存在統計學意義。有研究表明，患有乳腺癌和子宮癌的女性(28.16)及患有Graves-Basedow病的患者(28.48)，其接受疾病程度得分較高。本研究結果表明生活質量較差時患者對疾病的心理適應性較差，這與上述研究結果一致。居住在非正常家庭環境中的老年患者其接受疾病程度的平均值較低，因此家庭環境有益于老年患者的積極態度，同時也會有利于維持老年人的健康和獨立的生活狀態。

此外，在性別、合并癥、教育程度和婚姻狀況方面，AIS結果差異無統計學意義，其他研究也獲得了類似的結果[15]。Kazimierska-Zajac等[16]研究顯示，女性對疾病的接受程度低于男性，受過高等教育的患者對疾病接受程度高于僅接受職業教育的患者。此外，在Nowicki等[17]的一項研究中也發現，女性更加難以接受直腸癌及造口術的治療方案。本研究發現，無家庭照護能力的老年患者其接受疾病的程度最低。

疾病接受程度與其他心理現象密切相關。本研究發現，患有認知異常、抑郁和功能低下的老年患者表現出更低程度的疾病接受水平。同樣，在Uchmanowicz等[12]的研究中，疾病接受程度與抑郁程度顯著相關。而Kurpas等[11]證實，更高水平的疾病接受程度可以顯著提高生活質量，尤其是在身體和心理方面。有研究表明，接受疾病狀態的老年患者其生活質量發生了顯著改變，其中接受度越高則生活質量評分越高[18]。

本研究發現，經過術后系統康復治療后，所有測試量表的數值均有統計學意義上的顯著改善。然而，整體評分仍然很低(16.5 vs 24.0)。本研究還提示，老年手術患者的疾病接受程度還與諸多因素相關，如患者的身體功能狀態、情緒和認知功能水平，甚至疾病診斷、家庭參與照護能力等。這就證明了對這些變量的評估是合理的，具有前瞻性的，這可能是整體醫療和非醫療性康復治療過程中的一個重要因素。尤其是疾病接受程度與其功能狀態及隨時間動態變化之間存在統計學上的顯著相關性。因此，有必要在更多的臨床試驗中進行相關類型的評估研究工作，以便進一步分析和驗證該因素的價值和意義，同時也可以進一步確認該研究評估工具所獲得研究結果的準確性。醫護工作者應考慮對老年患者給予適當的康復治療，并輔之以臨床驗證和合理的心理測量評估工具。這對于幫助患者在心理上更好地適應疾病非常必要，甚至可能提高老年患者的生存率。

此外，本研究仍存在的諸多不足，如康復治療方法的多樣性；本研究的篩查性質，所獲得的結果與醫學診斷結果的一致性并不明確；研究參與者是從單一醫療機構中招募的，這可能限制了研究結果的普遍性。未來的研究應擴大樣本量，并使用隨機或分層的數據收集抽樣方法，以提高研究樣本的代表性。