家庭社會資本通過健康素養(yǎng)對健康狀況影響的路徑研究

郭克強，李宇陽，郁希陽，孟佳瑜，顏聰聰

隨著社會資本在健康相關領域研究的深入，人們越來越認識到社會資本是健康的社會決定因素之一。國內外研究，已存在大量文獻證實了社會資本對健康的改善具有積極影響，但已有研究多立足于個人及社區(qū)層面的社會資本，少有家庭社會資本對健康影響的研究［1-4］。而在中國社會這樣一個重視人際關系、倫理本位等具有鄉(xiāng)土社會屬性的社會環(huán)境下，研究社會資本在家庭層面對健康的作用機制，具有較高的理論效度和信度［5］。健康素養(yǎng)是指個人獲取和理解基本健康信息和服務，并運用這些信息和服務做出正確決策，以維護和促進自身健康的能力，被公認為維持全民健康最為經濟有效的策略［6］。通過前期研究發(fā)現(xiàn)，健康素養(yǎng)不論是在獲取信息的途徑還是形成健康生活方式方面均與社會資本有較高的聯(lián)系，但目前少有社會資本與健康素養(yǎng)關系的研究，更少見社會資本在家庭層面上與健康素養(yǎng)和健康狀況三者間的研究［7-8］。因此，本研究通過結構方程模型路徑分析探究家庭社會資本如何通過健康素養(yǎng)對健康狀況產生影響，為社區(qū)健康教育與健康促進提供政策參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 按照Kandell樣本量估算方法樣本量為問卷條目數(shù)的15倍，并考慮調查問卷的回收率及有效率，在此基礎上加20%的樣本量為828。于2020年1月通過多階段分層隨機抽樣法，以經濟高、中、低三個層次在杭州市選取西湖區(qū)、江干區(qū)和余杭區(qū)3個區(qū)，每個區(qū)隨機抽取3個街道，每個街道選取4個社區(qū)，每個社區(qū)通過隨機攔截和入戶調查的方式選取25人為調查對象。納入標準：（1）年齡16～65歲；（2）杭州市戶口居民。排除標準：拒絕參與調查的人員。共發(fā)放問卷900份，收回有效問卷848份，回收有效率為94.2%。

1.2 研究方法 通過自編問卷進行問卷調查，問卷分為4個部分，分別是個人基本情況、家庭社會資本、健康素養(yǎng)和自評健康狀況。

1.2.1 個人基本情況 包括性別、年齡、文化程度、戶口所在地、職業(yè)、是否為獨生子女。

1.2.2 家庭社會資本情況 通過對林南和科爾曼社會資本的理論研究，結合相關文獻和已有量表［9-11］，并經過專家咨詢和小組討論，將家庭社會資本分為家庭社會經濟地位、家庭社會網絡和家庭支持3個部分，共11題，每一題都采用Likert 5級計分法計分，得分越高，所擁有的家庭社會資本越多。（1）家庭社會經濟地位通過衡量個體的家庭背景來測量和反映家庭社會資本，包括家庭最高受教育程度、家庭總收入和家庭社會地位3題。（2）家庭社會網絡指個體或群體因血緣形成的連接關系，并且在血緣關系上延伸和拓展。家庭社會關系網絡主要根植于家庭，家庭社會資本越充裕，網絡中的個體所能調動的資源也就越充裕，包括社會網絡規(guī)模和社會網絡強度，共4題。（3）家庭支持：主要包括家庭內成員對個體的聯(lián)系和支持，共4題。

1.2.3 健康素養(yǎng) 本研究參考2017年全國居民健康素養(yǎng)監(jiān)測調查問卷［12］，選取與本研究相關部分，包括健康理念、健康知識、健康生活方式、衛(wèi)生服務利用和認知技能5個部分，共31題，其中判斷題、單選題答對得1分，答錯不得分，多選題答對得2分，答錯不得分，各維度的所屬題項得分總和轉化為百分制即是該維度的得分。

1.2.4 自評健康狀況 選自健康狀況調查表（SF-36）中的一般健康狀況維度，共4個條目，每個條目采用Likert 5 級計分法計分［13］。

1.3 質量控制 調查員由相關專業(yè)的本科生擔任，并且在調查前進行集中的培訓。為確保問卷填寫內容的真實性和準確性，本研究將調查員分為若干小組，且每小組設立1名質管員，由相關專業(yè)的碩士研究生擔任，參與監(jiān)督整個問卷發(fā)放過程。問卷填寫完成后，質管員負責對本小組調查的問卷進行收集、核查并上交課題組聯(lián)系人，由課題組聯(lián)系人進行二次核查，確保問卷的質量。

1.4 結構方程模型假設 本研究采用結構方程模型進行社會資本通過健康素養(yǎng)對健康狀況影響機制模型的統(tǒng)計分析。經過前期的文獻積累，本研究發(fā)現(xiàn)家庭社會資本會通過健康行為及生活方式、尋求健康信息、認知理解健康信息、形成健康理念和利用公共衛(wèi)生服務等途徑促進健康［7-8，14-17］。以此為理論基礎，本研究提出以下研究假設，構建結構方程模型：（1）假設1a，家庭社會資本與健康理念存在明顯正向相關關系；（2）假設1b，健康理念與健康狀況存在明顯正向相關關系；（3）假設2a，家庭社會資本與健康知識存在明顯正向相關關系；（4）假設2b，健康知識與健康狀況存在明顯正向相關關系；（5）假設3a，家庭社會資本與健康生活方式存在明顯正向相關關系；（6）假設3b：健康生活方式與健康狀況存在明顯正向相關關系；（7）假設4a，家庭社會資本與衛(wèi)生服務利用存在明顯正向相關關系；（8）假設4b，衛(wèi)生服務利用與健康狀況存在明顯正向相關關系；（9）假設5a，家庭社會資本與認知技能存在明顯正向相關關系；（10）假設5b，認知技能與健康狀況存在明顯正向相關關系。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行數(shù)據(jù)錄入，運用SPSS 20.0和AMOS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。運用構成比描述調查居民的基本情況；運用Cronbach'sα系數(shù)評價家庭社會資本問卷信度，因子分析法評價家庭社會資本問卷效度；運用結構方程模型路徑分析家庭社會資本通過健康素養(yǎng)對自評健康的作用機制及影響效應。擬合指標標準參考文獻［18］。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

2.1.1 一般人口學特征 848例調查居民中，男390例（46.0%），女458例（54.0%）；16～30歲482例（56.8%）；高中及以上學歷790例（93.2%）；城區(qū)人口576例（67.9%），農村272例（32.1%）；職業(yè)方面最多的兩類為學生、企業(yè)人員，最少的兩類為農民、工人（見表1）。

2.1.2 家庭社會資本、健康素養(yǎng)、自評健康得分情況家庭社會資本量表二級指標家庭支持、家庭社會網絡和家庭社會經濟地位的平均得分分別為3.90、3.52和3.13分，加權后的家庭社會資本總分為3.59分，轉換為百分制為71.72分。居民健康素養(yǎng)總分平均得分為73.62分，其中健康知識、健康理念、衛(wèi)生服務利用、健康生活方式和認知技能得分分別為81.27、80.90、77.86、63.00、62.74分。自評健康總分為20分，平均得分為13.76分，H1～H4平均得分依次為3.40、3.42、3.40、3.54分。

表1 被調查居民的一般人口學特征Table 1 General demographic characteristics of the surveyees

2.2 家庭社會資本量表的信效度

2.2.1 信度檢驗 家庭社會資本量表各條目的信度分別為0.724（家庭社會經濟地位）、0.762（家庭社會網絡）和0.892（家庭支持），問卷總體信度為0.826（見表2）。

2.2.2 效度檢驗 KMO檢驗結果顯示，KMO值為0.836＞0.7，Bartlett's 球 形 檢 驗 χ2值 為 3 861.038，P＜0.001，表明量表可以進一步進行因子分析。主成分分析結果顯示，可以提取出3個公因子，這與量表中預先劃分的3個維度是相一致的。之后選擇最大方差法進行因子旋轉，方差累積貢獻率達68.226%（見表3）。同時，旋轉因子載荷圖結果顯示，各條目在對應維度上的因子載荷均＞0.5，說明該量表的結構效度良好（見表2）。

2.3 家庭社會資本通過健康素養(yǎng)影響健康狀況路徑分析

2.3.1 初始模型擬合 結構方程模型分析結果顯示，所有結構模型路徑系數(shù)均達到明顯（P＜0.05），假設均得以驗證。各項擬合指標中，除調整擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）=0.897＜0.9外，其余各項擬合指標均達到理想狀態(tài)，表明模型通過明顯性評價要求，擬合尚可但仍需進一步修正。

2.3.2 結構方程模型修正 通過修正指數(shù)法對模型進行修正，即在MI值較大的兩個殘差變量間增加一條相關路徑，并且每增加一條路徑重新運行模型一次，觀察擬合指數(shù)是否得到改善，直至各項擬合指數(shù)都達到理想狀態(tài)。當增加 MI 值最大的“e6、e7”路徑后發(fā)現(xiàn)，AGFI指標=0.904＞0.9，其余擬合指標也得到了改善。具體修正前后的擬合指標結果見表4，修正后的結構方程模型及路徑系數(shù)見圖1和表5。

表2 家庭社會資本量表旋轉因子負荷矩陣Table 2 Rotation factor load matrix of the family social capital subscale

表3 家庭社會資本量表因子方差貢獻率Table 3 Total variance explained by factors of the family social capital subscale

2.3.3 結構方程模型解釋 修正后結構方程模型擬合效果較好，驗證了構建的家庭社會資本影響健康的機制。家庭社會資本對健康理念、健康知識、健康生活方式、衛(wèi)生服務利用和認知技能的影響都是明顯的（P＜0.05）。家庭社會資本影響健康素養(yǎng)的5個因素中，標準化回歸系數(shù)由大到小分別為健康生活方式、健康知識、衛(wèi)生服務利用、認知技能和健康理念，系數(shù)大小依次為0.63、0.59、0.55、0.33、0.32。在家庭社會資本通過健康素養(yǎng)對健康影響的途徑中，間接影響效應從大到小分別為衛(wèi)生服務利用、健康生活方式、認知技能、健康知識和健康理念，系數(shù)大小為0.14、0.12、0.11、0.10和0.07。

3 討論

家庭社會資本影響健康素養(yǎng)的5個因素中，家庭社會資本對健康生活方式的影響是最大的，這可能是因為被調查者的親屬和與家庭網絡中的緊密聯(lián)系鼓勵其采取健康的生活方式，并且當家人或親密朋友一起進行運動時，會產生堅持健康生活方式的動機。例如，通過限制鹽攝入量、作為一個群體定期鍛煉和分享非傳染性疾病知識等實際支持，來努力改變影響家人或親密朋友的行為，從而共同保持健康的生活方式。在家庭社會資本通過健康素養(yǎng)對健康影響的途徑中，家庭社會資本通過衛(wèi)生服務利用影響健康的間接效應值是最大的，其次是健康生活方式。家庭社會資本通過衛(wèi)生服務利用對健康狀況的影響大于健康生活方式，這可能是由于通過健康行為的規(guī)范來達到健康結果是一個長期緩慢的過程，而通過家庭社會資本增加衛(wèi)生服務利用程度卻能通過得到治療服務直接快速地影響健康結果。家庭社會資本對健康知識的影響大于健康生活方式及行為，但通過健康生活方式及行為對自評健康的影響大于健康知識，這可能是由于被調查者的家人和親友通過家庭社會網絡進行健康信息發(fā)的交流與共享，促進健康生活方式和行為規(guī)范養(yǎng)成，健康信息的傳播與交流比健康行為的養(yǎng)成和規(guī)范要容易得多，但健康知識的獲取往往并不直接對健康產生影響，而是通過健康知識轉化為行為與技能從而改善健康［19］。家庭社會資本通過健康理念對自評健康的影響是最小的，這可能與家庭社會資本的測量的指標維度構建存在一定的關系。本研究主要通過林南的社會網絡資源學說構建了家庭社會經濟地位及家庭社會網絡維度，并結合科爾曼的“閉合性社會資本”觀點，加入了家庭支持這一要素，但從總體來看，本研究對家庭社會資本的測量過于注重于“物質”資本而忽略了“文化”資本，如家庭的道德規(guī)范，凝聚力等。而有研究表明文化資本會通過塑造人文環(huán)境使人有意識和無意識地積累價值觀和習慣，包括通過社交網絡獲得的價值觀和習慣，從而影響健康理念、與健康有關的行為規(guī)范等［20］。本研究所構建的模型僅著重討論了家庭社會資本通過健康素養(yǎng)對自評健康的間接影響，忽略了家庭社會資本對自評健康的直接影響，存在一定的局限性。

圖1 修正后家庭社會資本影響健康的二階結構方程模型標準化路徑回歸系數(shù)圖Figure 1 The standardized path regression coefficient of the modified second-order structural equation model on the impact of family social capital on health

表4 修正前后的家庭社會資本影響健康的二階結構方程模型擬合結果Table 4 The fitting results of the second-order structural equation model of the influence of family social capital on health before and after the modification

表5 修正后家庭社會資本影響健康的二階結構方程模型路徑系數(shù)估計Table 5 Estimated path coefficients of modified second-order structural equation model for the impact of family social capital on health

眾所周知，中華民族歷來重視家庭，幾千年來，中撐中華民族生生不息、薪火相傳的重要精神力量。無論時代如何變化，無論經濟社會如何發(fā)展，都對家庭的建設十分重視，而我國在健康促進政策上也多次強調了家庭教育的重要性，如《關于服務鄉(xiāng)村振興促進家庭健康行動的實施意見》（國衛(wèi)人口發(fā)〔2019〕53號）中就提到樹立大衛(wèi)生大健康理念，進一步發(fā)揮計生協(xié)作用，深入開展家庭健康促進行動。由此可見，家庭社會資本作為一種非正式制度在我國基層健康促進中起著不可估量的作用。本研究也從理論和實證上證實了家庭社會資本對健康素養(yǎng)的促進作用。因此，根據(jù)家庭社會資本對居民健康素養(yǎng)水平的路徑差異，提供針對性的干預措施，可以有效促進健康。（1）充分發(fā)揮家庭社會網絡的作用。在中國，因為親情和友情的羈絆，通過家庭社會網絡中的成員傳播健康信息更容易讓人接受和重視，并且家庭社會網絡中成員的相互督促與規(guī)范，可以幫助養(yǎng)成良好的生活方式。筆者建議可以從拓展家庭社會網絡和維持家庭社會網絡的聯(lián)系兩方面來增加家庭社會網絡。如可以通過建立一個網絡的在線平臺家族將家庭社會網絡成員聯(lián)系在一起，并通過網絡中成員不斷向外拓展，拉入新的家庭社會網絡成員，由群中具有醫(yī)學知識背景或健康素養(yǎng)較高的人進行健康信息的傳播和普及，同時群中成員可以相互分享健康的飲食方式及約定進行規(guī)律的身體鍛煉。（2）創(chuàng)造和睦的家庭氛圍，增加家庭內健康支持。研究結果顯示，家庭支持也是家庭社會資本影響健康素養(yǎng)的一個重要因素，增強家庭的健康支持可以有效地增加家人的衛(wèi)生服務利用行為，并養(yǎng)成良好的生活習慣，且不僅僅是物質上的健康支持，親子間的互動及與老年人的陪伴等精神上的支持更為重要。

作者貢獻:郭克強負責文章的構思與設計、統(tǒng)計學處理、結果的分析與解釋、論文撰寫；李宇陽負責研究的實施與可行性分析、文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；郁希陽、孟佳瑜、顏聰聰負責數(shù)據(jù)收集與整理；郭克強、李宇陽負責論文的修訂。

本文無利益沖突。