北京市社區衛生服務中心衛生人力資源現狀研究

王梅，郭默寧，譚鵬，李昂

社區衛生服務中心是城鄉醫療衛生服務體系的基礎，也是分級診療的關鍵環節，承擔著常見病和多發病診療、基本公共衛生服務和健康管理等功能任務。社區衛生人力資源是基層衛生工作持續健康發展的基礎，其數量、素質及人員結構決定了提供醫療服務的能力和水平。2013年，北京市人民政府辦公廳出臺《關于進一步推進基層醫療衛生機構綜合改革的若干意見》（京政辦發〔2013〕66號），提出要深化基層醫療衛生機構人事分配制度改革，加大人才培養和引進力度，提高基層醫療衛生機構服務能力和水平。2019年，國家衛生健康委辦公廳出臺《關于印發鄉鎮衛生院服務能力評價指南（2019年版）和社區衛生服務中心服務能力評價指南（2019年版）的通知》（國衛辦基層函〔2019〕287號）（《評價指南》）［1］，制定了社區衛生服務中心服務能力標準，旨在對照標準提升服務能力和改善服務質量。本文利用2012—2018年北京市社區衛生服務中心人力資源數據，對照相關政策要求，評估北京市社區衛生服務中心人力資源狀況，以反映北京市在基層衛生人才隊伍建設方面的成效和不足，為深化基層衛生改革提供決策依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本文社區衛生服務中心衛生人員數據來源于北京市社區衛生服務中心年報表，衛生技術人員學歷和職稱數據來源于衛生人力基本信息調查表。

1.2 研究方法 本研究內容包括 2012—2018年北京市社區衛生服務中心衛生人力規模、衛生人力資源配置、學歷、職稱情況等。通過分析2012—2018年衛生人力資源的數量、構成、年均增長速率，對照2019年國家衛生健康委辦公廳出臺的《評價指南》、原北京市衛生和計劃生育委員會等7部門聯合出臺的《北京市分級診療制度建設2018—2020年度重點任務》（京衛醫〔2017〕267號）提出的社區衛生服務中心的建設要求，評估北京市社區衛生服務中心人力資源狀況。

1.3 統計學方法 將社區衛生服務中心統計年報數據轉為 Excel 表格形式，采用 Excel 2013 進行數據整理和描述性統計分析。

2 結果

2.1 衛生人力規模

2.1.1 在崗人員和人員流動情況 （1）在崗人員情況：截至2018年，北京市設立社區衛生服務中心341個，占基層醫療衛生機構總數的3.4%，比2012年增加26個；社區衛生服務中心衛生人員3.3萬人，占基層衛生人員總量的43.3%，比2012年增加了7 079人，平均每個中心98人。2013—2018年，在崗人數年均增速為3.8%，高于在編人數2.3%的年均增速。2018年在崗人數是編制人數的1.3倍，在編人數占在崗人數的63.8%，崗位編制到位率達到84.3%（見表1）。（2）人員流動情況：與2015年相比，2018年北京市社區衛生服務機構流入人員增長72.2%，流出人員增長53.8%，流入增長率大于流出增長率。2015—2018年人員流失率逐年增高，2018年人員流失率為6.4%（見表2）。

表2 2015—2018年北京市社區衛生服務中心人員流動情況Table 2 Turnover of healthcare workers in community health centers（stations） in Beijing from 2015 to 2018

2.1.2 衛生技術人員情況 2018年社區衛生服務中心衛生技術人員數較2012年增加6 239人，衛生技術人員數占職工總數的83.9%，年均增長速率為4.3%；執業（助理）醫師和注冊護士數較2012年分別增加2 462人和2 552人，年均增長速率分別為3.9%和5.9%（見表3），平均每個中心擁有執業（助理）醫師數和注冊護士數分別為35.5人和25.6人，執業 （助理） 醫師和注冊護士占衛生技術人員比例由2012年的72.8%增長到2018年的74.5 %，提高了1.7個百分點。

2.1.3 各類執業（助理）醫師情況 （1）全科醫生情況：2018年社區衛生服務中心擁有全科醫生數較2012年增加646人，年均增長速率為1.8%，平均每個中心擁有全科醫生18.6人。全科醫生占執業（助理）醫師比例為52.4%，比2012年下降了6.7個百分點；注冊為全科醫學專業人數占全科醫生比例為68.0%，比2012年增長7.4個百分點。（2）中醫類別執業（助理）醫師情況：與2012年相比，2018年社區衛生服務中心中醫類別執業（助理）醫師數增加824人，占執業（助理）醫師比例從2012年的20.5%增加到2018年的23.1%，增加了2.6個百分點，與其他類別衛生技術人員相比年均增速最快（6.0%），平均每個中心擁有中醫類別執業（助理）醫師8.2人。（3）公共衛生人員情況：2018年社區衛生服務中心公共衛生人員數比2012年增加7人，占執業（助理）醫師比例為9.5%，比2012年下降了2.3個百分點，公共衛生人員中有90.4%為公共衛生執業醫師，比2012年提高了7.1個百分點，平均每個中心擁有公共衛生人員由2012年的3.6人降至3.4人（見表3）。

表1 2012—2018年北京市社區衛生服務中心衛生人力情況Table 1 Healthcare human resources of community health centers in Beijing from 2012 to 2018

表3 2012—2018年北京市社區衛生服務中心衛生技術人員情況Table 3 Healthcare professionals of community health centers in Beijing from 2012 to 2018

2.2 衛生人力配置情況 2012—2018年，社區衛生服務中心每千人口衛生技術人員數從1.05人增加到1.30人，每千人口執業（助理）醫師數從0.52人增加到0.63人，每千人口注冊護士數從0.33人增加到0.44人。2018年每萬人口全科醫生數2.95人，較2012年增加0.20人，其中每萬人口注冊全科醫生數2.00人，較2012年增加0.33人；每千人口中醫類別執業（助理）醫師數0.13人，較2012年增加0.03人；每千人口公共衛生人員數0.05人，較2012年減少0.01人。醫護比從2012年的1∶0.64改善為2018年的1∶0.72（見表4）。

2.3 衛生人力學歷構成情況 2018年，社區衛生服務中心研究生及以上學歷、大學本科、大專占比分別為4.5%、26.2%、40.2%，分別較2012年上升1.8、5.5、0.8個百分點，其中大專學歷占比最大，研究生及以上學歷年均增速（13.6%）最快。高中及以下學歷、中專及中技學歷占比分別較2012年降低1.1、7.0個百分點（見表5）。

2.4 衛生人力職稱構成情況 2018年，社區衛生服務中心中級及以上職稱衛生技術人員比例為31.6%，待聘人員占14.9%，初級職稱衛生技術人員占比最高。2012—2018年，高級職稱人員增幅較大，年均增長率為9.3%；高級職稱、中級職稱占比分別較2012年上升1.4、1.1個百分點，初級職稱、待聘人員占比分別較2012年下降1.4、1.0個百分點。平均每個中心有正高級職稱醫師0.5名、副高級職稱醫師3.9名（見表6）。

3 討論

3.1 在崗人員數量穩步增長，人事管理制度尚不健全北京市積極推進基層醫療衛生機構綜合改革，在堅持保基本、強基層、建機制原則的推動下，北京市社區衛生服務中心衛生人力規模不斷壯大，2018年，北京市平均每個中心98人，高于全國平均每個中心49人的水平。崗位空編情況逐年改善，2018年崗位編制到位率達到84.3%，接近《北京市分級診療制度建設2018—2020年度重點任務》（京衛醫〔2017〕267號）提出的到2020年基層社區醫療衛生服務人員崗位編制到位率達到85%以上的目標要求。造成崗位空編的原因，一方面是由于基層醫療衛生機構對人才吸引力不足，出現基層招聘難的現象；另一方面基層醫療衛生機構缺乏人才招聘自主權，導致機構雖空編，但沒獲批進人計劃，因此呈現空編狀態。隨著新一輪醫改的不斷深入，基層醫療衛生機構承接了大量的醫改任務，工作日趨繁重，在編制人員缺乏的情況下，為了滿足工作需要，招聘了大量的編外人員，2013—2018年在崗人數年均增長速率高于在編人員數年均增長速率，編外人員數逐年增加，2018年聘用的編外人員數達到12 080人，占職工總數的36.2%。社區衛生服務中心聘用的編外人員在一定程度上雖然緩解了人員短缺的問題，但是同時也對專業技術人才隊伍的穩定性帶來影響。

表4 2012—2018年北京市社區衛生服務中心衛生人力資源配置情況Table 4 Allocation of healthcare human resources of community health centers in Beijing from 2012 to 2018

表5 2012—2018年北京市社區衛生服務中心衛生技術人員學歷情況〔n（%）〕Table 5 Educational attainment of healthcare professionals of community health centers in Beijing from 2012 to 2018

表6 2012—2018年北京市社區衛生服務中心衛生技術人員職稱情況〔n（%）〕Table 6 Professional titles of healthcare professionals in community health centers in Beijing from 2012 to 2018

3.2 專業技術人員隊伍建設得到加強，人員結構不盡合理 近年來，為穩定基層衛生人員隊伍，北京市通過實施戶籍政策傾斜和基層醫療衛生機構全科醫生執業注冊制度等政策留住基層衛生人才［2］，衛生技術人員數量逐年增加，衛生人力配置進一步改善。2018年，北京市社區衛生服務中心衛生技術人員數占職工總數的83.9%，平均每個中心擁有全科醫生18.6人，中醫類別執業（助理）醫師8.2人，公共衛生人員3.4人，注冊護士25.6人，均達到《評價指南》的基本配備要求，為建立分級診療制度、推進家庭醫生簽約服務提供了有力的人才保障。但是值得注意的是，6年來，公共衛生人員總量僅增加7人，公共衛生人員隊伍建設亟待加強；全科醫生和護理人員總量仍顯不足，按照《評價指南》提出的“每萬人口注冊全科醫生數不少于3人”“每名執業醫師至少配備1名注冊護士”的要求測算，2018年北京市社區衛生服務中心注冊全科醫生缺口數為2 146人，注冊護士缺口數為3 367人，與規劃要求差距較大，注冊護士數量如果與世界衛生組織（WHO）倡導的社區衛生服務中心醫生與護士比例應至少為1∶2～1∶4的要求相比則相去甚遠［3］。

3.3 衛生技術人員質量有所提高，但整體素質依然偏低

3.3.1 高學歷層次有待提高 2012—2018年，北京市社區衛生服務中心衛生技術人員學歷總體水平呈提升趨勢，大學本科學歷、研究生及以上學歷占比逐年上升，高中及以下學歷略有下降，研究生及以上學歷依然占比偏低。2018年，北京市社區衛生服務中心大專及以上學歷衛生技術人員比例為70.9%，達到了《評價指南》提出的50%“良好”等級的要求，但是距離80%“優秀”等級的要求還有一定差距。

3.3.2 中高級職稱占比有待提升 2012—2018年，北京市社區衛生服務中心中級及以上職稱人員占比呈上升趨勢，2018年為31.6%，但是仍未達到《評價指南》要求的35%的目標；平均每個中心擁有0.5名正高級職稱醫師，與《評價指南》提出的“每個中心至少有1名正高級職稱醫師”的“優秀”等級的要求尚有差距。WHO推薦衛生技術人員三級職稱比例構成標準是1∶3∶1，呈“橄欖型”分布，而目前社區衛生服務中心職稱分布為“三角形”［4］，存在巨大差距，中高級職稱專業技術人才稀缺問題依然嚴重，職稱結構有待進一步改善。

3.4 崗位待遇和職業前景有待提升，人員流失現象普遍存在 2015—2018年雖然社區衛生服務機構流入人員增長率高于流出人員增長率，但是值得警惕的是人員流失率呈現逐年增高趨勢。北京市社區衛生服務機構實施收支兩條線管理模式是一把“雙刃劍”，一方面政策的實施確實在保障人員待遇、促進社區衛生服務發展等方面起到了很好的作用；但是另一方面隨著基層衛生改革的推進，社區衛生服務中心醫務人員的任務日趨繁重，除了日常診療工作，還承接了很多公共衛生方面的工作和大量文書工作，在工資水平既定的情況下，實際上是變相降低了工資水平，從而影響了工作積極性［5］；同時隨著社會經濟發展，由于實施收支兩條線、績效工資政策，使得社區衛生服務機構與二、三級醫療機構的收入差距逐步擴大，再加上基層衛生專業技術人員職稱晉升渠道較難、進修學習機會少、社會和職業認同感不高等原因，造成基層人員流失現象普遍存在。

4 對策與建議

4.1 創新人事管理制度

4.1.1 動態調整人員編制 為滿足社區衛生服務發展的需要，一方面可根據服務人口的衛生服務實際需求，動態調整人員編制；另一方面可考慮將其他醫療衛生機構的空編調配到社區衛生服務中心，增加人員編制總量，將增加的編制主要用于聘用關鍵崗位的衛生技術人員。

4.1.2 重新核定人員配置 政府部門應該進一步理順管理機制，增加衛生行政部門的核編權限，允許衛生行政部門根據社會經濟發展、服務人口數量變動及工作量情況重新核定人員配置，財政部門不再按編制人數撥付經費，而是按照衛生行政部門核定的人員配置數量核撥經費，實現財政撥款與機構編制脫鉤［6］。

4.1.3 下放人事權 把用編權交給具體用人單位［7］，社區衛生服務中心可根據業務需要和實際工作量設置工作崗位，根據工作崗位制定聘用條件，自主招聘相關人員，同時將符合聘用條件的已在崗的編外人員入編，減少崗位空編率，爭取達到《北京市分級診療制度建設2018—2020年度重點任務》（京衛醫〔2017〕267號）提出的到2020年基層醫療衛生機構人員總數提高10%，崗位編制到位率達到85%以上的要求。

4.2 健全人才激勵保障機制

4.2.1 完善基層衛生人員薪酬制度 工資待遇是穩定基層衛生人員隊伍的關鍵環節。在歐美發達國家，全科醫生具有相當高的社會地位和經濟地位［8］，且能獲得很好的薪酬待遇和保障［9］。為吸引衛生人才加入基層衛生工作中來，政府部門應改革現有社區衛生服務機構績效工資制度，合理核定政府辦社區衛生服務機構績效工資總量。根據北京市社會經濟發展情況，建立社區衛生服務機構績效工資水平正常增長機制。提高編外人員待遇，縮小因實施收支兩條線政策導致編制內人員與編制外人員工資待遇的差距，體現同工同酬的原則，以期留住更多人才。

4.2.2 建立薪酬分配激勵機制 落實“兩個允許”政策，優化薪酬結構，允許社區衛生服務機構在績效工資總量之外，通過按一定比例從收支結余中提取獎勵基金和福利基金、設立簽約服務費、增設年終績效考核獎等方式增加醫務人員薪酬水平，還應允許按照醫務人員類別給予崗位津貼補助［5，10］。同時要健全完善考核評價機制，建立包括標化工作量、服務質量、服務難度、服務效率、居民滿意度和居民健康狀況改善情況等內容的績效考核指標體系，將人員考核結果作為分配績效工資的依據，調動醫務人員的工作積極性。

4.2.3 拓展職業發展前景 基層衛生技術人員由于工作性質的原因，使得其臨床經驗、科研能力等方面與二、三級醫院醫務人員存在較大差距，導致在職稱晉升方面受到限制。為了讓基層衛生人才能夠“留得住”“干得好”，應進一步拓展基層衛生人才發展空間，在職稱晉升時實現“干什么評什么”，堅決破除唯論文、英語、科研“一刀切”現象。在職稱評審時側重對臨床工作能力評價，將簽約居民數量、服務數量、服務質量和群眾滿意度等作為職稱評審的重要依據。同時增加基層醫療衛生機構的中高級專業技術崗位結構比例。在人員招聘、職稱晉升、崗位聘用、在職培訓、評獎推優等方面重點向全科醫生傾斜。

4.3 探索全科醫學人才培養新模式 建立一支以全科醫生為主體的衛生技術隊伍，是社區衛生服務機構能力建設的重要方面。經過多年發展，北京市已初步建立了院校醫學教育、畢業后醫學教育、繼續醫學教育三階段的規范化全科醫生培養體系［11］，為基層培養下得去、用得上的全科醫學人才。

4.3.1 深化院校全科醫學教育改革 規范全科醫學人才培養機制，加強全科醫學學科建設，加快全科醫學人才培養，以需定招、以用定招，擴大院校培養和全科醫生規范化培訓規模，招生計劃重點向全科醫學等緊缺專業傾斜。增加對全科醫生規范化培訓的投入，提高補助標準，吸引更多的醫學畢業生參加全科醫生規范化培訓。

4.3.2 加強在崗醫生轉崗培訓 目前在全科醫生規范化培養能力有限的情況下，仍需加大全科醫生轉崗培訓力度。鼓勵二、三級醫院的臨床專科醫生和在崗社區醫生通過規范化培訓轉型為全科醫生。

4.3.3 開展全科醫生定向培養 通過加強與高等院校、規培基地合作，以需求為導向開展全科醫生定向委培工作，對定向培養學生應給予財政支持，為基層輸送全科醫學人才。

4.3.4 完善繼續教育和崗位培訓 選拔基層衛生技術骨干參加在職學歷教育，提高學歷層次。制定針對初級、中級、高級人才不同的培養計劃，促進人才梯隊建設［12］。采取集中培訓、網絡教學和遠程教育等多種學習模式，繼續開展繼續教育和崗位培訓，注重新知識、新技能、科研能力及衛生政策等內容的培訓，樹立終身學習理念，提高人才培養質量，提升服務水平。

4.3.5 規范全科醫學師資標準體系建設 優秀的師資隊伍是全科醫學學科建設與發展的基礎。國外發達國家對全科醫學師資均有本國的標準體系，目前我國對全科醫學師資的納入、培訓和考核均缺乏細化可行的操作標準［13］。今后應加強全科醫學師資標準體系建設，重視優秀全科醫學師資的選拔，嚴格制定納入標準，保證師資質量；完善全科醫學師資培訓管理制度，拓展國內外培訓渠道，除定期接受常規的專業技能和教學能力培訓外，還可邀請歐美專家來傳授先進的全科醫學思維、教育理念、教學模式和經驗，培養一支具有國際水準的全科醫學師資隊伍［2］；健全全科醫學師資考核標準和激勵機制，保障全科醫學人才培養質量和全科醫學學科的持續健康發展，同時提高全科醫學師資崗位吸引力。

4.4 加強護理人員隊伍建設 護理人才隊伍是社區衛生服務可持續健康發展的重要保障。截至2018年底，北京市60歲及以上戶籍老年人口增至349.1萬人，占北京市戶籍總人口的25.4%。在應對人口老齡化，雙向轉診實現慢性病、康復回社區，開展醫養結合的新形勢下，老年人的健康管理和醫療服務剛性需求大幅提升，加強社區衛生護理隊伍建設迫在眉睫。政府部門應根據護理崗位的設置要求、崗位職責、工作量等，合理配置護士資源，補齊社區衛生護理人員匱乏短板［14］；進一步完善薪酬管理制度和激勵機制，提高護理人員的薪資水平；重視對護理人員的培養，適時提供培訓、晉升機會，促進個人職業發展，提高護理人員質量；提升護理人員的社會地位，為護理人員創造良好的工作環境，提高護理職業吸引力。

作者貢獻:王梅負責論文設計與撰寫；郭默寧負責論文策劃與設計；譚鵬參與數據分析；李昂參與數據整理。

本文無利益沖突。