循A-B-D路徑改良腹腔鏡膽囊切除術的臨床效果研究

謝青云，高峰畏，雷澤華，蔣康怡，龔杰，趙欣

（樂山市人民醫院 肝膽外科/樂山市肝膽胰脾系統性疾病診療中心，四川 樂山 614000）

隨著手術技術和醫療設備的進步，絕大多數膽囊切除可以在完全腹腔鏡下完成。但其并發癥，諸如術中肝外膽管損傷、術后殘余膽囊結石、膽囊炎的發生率仍然高于傳統的開腹膽囊切除術。如何避免LC術中醫源性膽管損傷及術后殘余膽囊結石、膽囊炎等一直是國內外關注和研究的熱點。目前國內外多個中心報告膽管損傷的發生率為0.1%～0.3%[1-3]，殘余膽囊結石伴膽囊炎的發生率為2.5%～4.2%[4-6]。目前國內有很多通過改進LC手術或入路來避免膽管損傷或殘余膽囊的相關臨床研究報道[7-8]，但是均未脫離傳統LC術所強調的“優先解剖膽囊三角”理念，仍存在發生膽管損傷及殘余膽囊結石、膽囊炎風險。樂山市人民醫院肝膽外科經過長期臨床實踐，區別于傳統手術步驟，摸索出一套可以切實減少以上并發癥發生率的改良LC術手術路徑。我們按照手術的改良實施關鍵步驟將其命名為：循“A-B-D”路徑（膽囊動脈artery→膽囊床bed→膽囊管duct）的改良LC術。本技術摒棄了膽囊三角的解剖學理論以及優先解剖膽囊三角的手術步驟，從過程導向轉變為目標導向，將膽囊切除的最終目標歸納為切除“膽囊動脈→膽囊床→膽囊管”，在此理念的基礎上優化手術步驟，可以最大程度避免膽管損傷及殘余膽囊結石、膽囊炎的發生。現將初步經驗報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1 月至2019年9 月我科收治的2 103 例行LC的患者資料。其中經典組1 224 例（58.20%）行傳統LC術，改良組879例（41.80%）行循A-B-D路徑LC術。兩組男女比例、年齡、BMI指數、病因、合并基礎疾病等基線值比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性，具體詳見表1。研究通過本院倫理委員會審批，患者及家屬術前簽署相關知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準：（1）年齡18周歲以上，性別不限；（2）結合患者病史及腹部影像學檢查診斷為膽囊良性病變；（3）符合LC術手術適應證：有癥狀的膽囊良性疾病（膽囊結石、膽囊息肉、急性或慢性膽囊炎）；無癥狀的膽囊結石（結石直徑＞3 cm、充滿型膽囊結石、泥沙型膽囊結石）；瓷化膽囊、萎縮膽囊；（4）肝功能Child-Pugh A級。

1.2.2 排除標準：（1）患有嚴重心肺功能障礙；（2）肝功能障礙，肝昏迷前期或腹水者；（3）腹部多次手術，合并嚴重粘連和腸梗阻者；（4）腹壁、腹腔嚴重感染者；（5）膈疝患者；（6）凝血功能障礙者。

1.3 手術方法

經典組與改良組第一步相同，均采用全身靜脈麻醉插管，取常規三孔法，設定氣腹壓（12～14 mmHg），如膽囊張力高無法夾持可先開口減壓，必要時可增加副操作孔協助。

經典組：（1）辨認解剖膽囊三角；（2）結扎離斷膽囊頸管和膽囊動脈；（3）游離膽囊床后取出膽囊。

改良組：（1）采取順行與逆行相結合的方式，在膽囊腹側漿膜與肝十二指腸韌帶右側緣之間游離解剖出發向膽囊的動脈血管后予以優先夾閉，但暫不離斷，并觀察肝臟色澤變化；（2）若解剖學意義上的“膽囊三角”因炎癥水腫致密粘連導致膽囊腹側漿膜剝離困難或膽囊動脈尋找困難時，可使用超聲刀或雙擊電凝協助，解剖游離膽囊腹側漿膜至肝外膽管右側；（3）由膽囊底部向膽囊頸部再向肝十二指腸韌帶右側緣漿膜前進，逆行完整剝離膽囊床，同時沿途裸化由膽囊發向膽管（右肝管、左肝管、肝總管、膽總管等）的膽囊管結構，暫不予以夾閉或離斷；（4）明確與膽囊相關的各管道結構關系，確定優先夾閉的血管為膽囊動脈后予以電凝離斷，同時需時刻警惕有無其他膽囊的動脈供血支；（5）此時只剩膽囊管結構與肝膽管結構，最后將膽囊管進一步向肝膽管側游離，必須解剖出膽囊管匯入肝膽管的結合部，明確解剖關系后，由近及遠鉗夾管道避免結石殘余或擠壓入肝膽管；（6）在距離膽囊管匯入肝膽管處遠端約0.5 cm處予以雙重結扎后剪刀銳性離斷，移除膽囊，從而避免殘余膽囊管過長；（7）經臍取出膽囊標本，解除氣腹，縫合戳孔，完成手術。見圖1～9。

圖1 解剖膽囊腹側漿膜

圖2 解剖出發向膽囊的血管

圖3 結扎后暫不離斷

圖4 游離膽囊床

圖5 確認膽囊動脈

圖6 電凝離斷膽囊動脈

圖7 解剖膽囊管全程

圖8 膽囊管根部雙重結扎

圖9 剪刀銳性離斷膽囊管

1.4 觀察指標及隨訪

（1）術中情況：中轉開腹率、手術時間、術中出血量、醫源性肝外膽管損傷；（2）術后情況：術后住院時間，出血、膽漏、腹腔感染等并發癥數。（3）出院后6～24個月隨訪：常規電話及門診隨訪，如有明顯不適患者建議到門診就醫，通過各項輔助檢查，記錄患者術后消化不良癥狀、腹腔殘余感染、膽管狹窄、膽管炎、膽管結石等遠期并發癥的情況，隨訪時間截至2020年3月。

1.5 統計學分析

所有數據均采用SPSS 25.0 軟件進行統計學分析，正態分布計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；當P＜0.05時認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況

兩組患者在手術時間、術中出血量、中轉開腹率均無統計學差異（P＞0.05）。改良組比經典組術中醫源性膽管損傷發生率更低（P＜0.05）。見表2。

2.2 術后情況

兩組患者在術后住院時間、術后出血、膽漏、腹腔感染并發癥發生率方面均無統計學差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 出院后隨訪

術后隨訪6～24 個月，共962 例獲得隨訪（經典組529例，改良組433例），兩組患者在消化不良癥狀、腹腔殘余感染、膽管炎、膽管狹窄、膽管結石等遠期并發癥方面無統計學差異（P＞0.05）。兩組對比在遠期殘余膽囊結石伴膽囊炎發生率更低（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組術中及術后情況對比

表3 兩組隨訪情況對比[例（%）]

3 討論

研究表明膽囊切除術后并發膽管損傷和殘余膽囊結石、膽囊炎大多與先天性膽道變異、膽囊三角的嚴重炎癥、術者主觀因素相關[9-11]。本研究中，經典組6 例膽管損傷，其中2 例是低年資主刀醫師在膽囊三角嚴重炎癥及結構不清的情況下，強行優先解剖膽囊三角所致。2例是膽囊管直接匯入右肝管，誤損傷右肝管所致。2 例是無明顯炎癥的膽囊切除術中牽拉膽囊力度過重，將膽總管牽拉進入術者固有思維中的膽囊三角區域，誤認為是此區域內走行動脈或膽囊管，從而誤傷所致。針對如何預防膽囊三角區域炎癥嚴重的病例出現膽管損傷，多內多數學者秉持“寧留膽囊，不傷總管”的觀點[12]與國外Elshaer M等[13]所認可的“膽囊次全切除術（subtotal cholecystectomy，SC）”是一致的，并且都被推薦為困難條件下預防膽管損傷的最佳手術方式。但是針對炎癥不重的病例，因膽道變異及主刀醫師主觀因素所造成的膽管損傷如何預防，研究卻不多。在不斷反思改進中，本研究組以手術最終核心目標作為導向總結到：膽囊切除術的最終目的是離斷膽囊與臟器間相連接的組織，包括膽囊床、膽囊血管、膽囊頸管。本質并不是解剖鏤空出解剖學定義的膽囊三角然后進行逐一離斷。如果在術中常規將膽囊床的剝離提前一步，常規逆行切除膽囊，無論膽道如何變異，可暫且摒棄“膽囊三角“的固有思維，時刻謹記，最后離斷與膽囊相連的管道。在近兩年的實踐中，作者體會到術中直接先行從解剖關系明確的膽囊底部起，利用膽囊底、體、頸的自然移行關系推進，進行解剖結構辨別的策略可有效避免由于膽道變異及術者主管因素造成的膽管損傷。此手術步驟雖然與國內某些研究類似[14]，但在理念上卻擺脫了以“Calot三角”為中心制定的“逆行”和“順行”的禁錮。

另外在遠期隨訪中，本研究發現9 例術后并發殘余膽囊結石、膽囊炎的病例中8例來自經典組。目前研究表明，殘余膽囊黏膜仍具有分泌功能，是繼發感染與復發結石的基礎，可能引起膽囊炎、Mirizzi綜合征甚至癌變[15]，其危害不容忽視。術者所在中心逐步全面踐行改良的循A-B-D路徑LC術之后，殘余膽囊結石、膽囊炎的發生率亦明顯減少。總結分析原因，可能與采取最后離斷膽囊管策略時，從膽囊管游離至肝外膽管的手術進程中已無重要管道結構，術者可較為從容地進行解剖。

綜上所述，本技術理念的臨床應用研究未發生術中膽管損傷，遠期隨訪僅發生1 例殘余膽囊結石伴膽囊炎，同時在手術時間、術中出血量、中轉開腹率以及遠期其他相關并發癥方面均無明顯差異。作者認為循A-B-D路徑的改良LC術與傳統術式在手術安全性、有效性等方面基本一致。但作為手術理念的改進及手術步驟的優化，在膽道變異的病例和常規膽囊病例中可最大程度地避免醫源性膽管損傷及殘余膽囊結石伴膽囊炎的發生。同時該手術策略對于青年醫師及基層醫師而言，學習成本相對較低，值得在基層醫院推廣應用。當然，由于術者手術技術成熟所帶來的數據偏倚是本研究的不足之處。這一技術的應用能否使LC術更加安全，更加高效，仍需要多中心的大樣本隨機對照研究加以佐證。