腹腔鏡肝切除術139例臨床經驗總結

陸昌友，蒲邦明，郭勇，喻淋淋，方超

（西南醫科大學附屬中醫醫院 肝膽外科，四川 瀘州 646000）

自Reich等[1]于1991年首次實施腹腔鏡肝臟腫瘤切除術以來，經過20 余年的快速發展，腹腔鏡肝切除術已廣泛應用于肝臟良惡性腫瘤、肝膽管結石的臨床診治，成為肝臟良惡性疾病微創治療的主要手術方式[2]。隨著對肝臟解剖結構認識的深入、醫療器械的發展，腹腔鏡肝切除已成為常規手術并在各級醫院逐漸開展。本文回顧總結了西南醫科大學附屬中醫醫院2016年2月至2019年12月139例腹腔鏡肝切除術患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組139 例中男64 例，女75 例，年齡24～75歲，中位年齡47 歲。其中原發性肝癌41 例（含合并不同程度肝硬化患者33 例），直腸腫瘤合并肝轉移癌9 例，腫瘤最大直徑3.4～11.3 cm；肝血管瘤33例，最大直徑6.4～12.0 cm；肝膿腫4 例，肝膽管結石52 例。肝功能Child-Pugh分級：A級121例，B級18 例（經保肝治療后調整為A級）。17 例患者既往有腹腔鏡膽囊切除或開腹膽道手術史。手術方式根據肝臟病灶所累及的肝段盡量行解剖性肝段切除。患者術前均經CT、MRI/MRCP等影像學檢查和術后病理學檢查確診。

1.2 手術方法

氣管插管全身麻醉，患者采用仰臥頭高足低位，根據手術需要調整體位。術者站在患者右側，助手站在患者左側，扶鏡手站在患者兩腿之間。建立CO2氣腹，控制腹內壓12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用4/5孔法個體化設計，操作孔的布置原則是圍繞病變肝灶呈扇形分布，以充分暴露切緣和不妨礙操作為原則，主操作孔的位置與擬定的斷肝平面盡量在一個方向上，方便超聲刀和腔鏡直線切割閉合器的使用。操作孔的布置也要考慮中轉開腹切口、術畢放置引流管或者互相連接擴大作為取出標本的需要，使其更加微創美觀。

手術步驟：（1）探查腹腔內臟器，分離粘連，檢查有無腫瘤轉移或侵犯，使用術中超聲進一步明確肝臟腫瘤及周圍情況，結合術前影像學資料決定手術方式。（2）根據手術方式游離肝周相關韌帶，常規預置第一肝門阻斷帶。（3）處理肝門：行解剖性肝切除需解剖第一肝門，通過鞘內、鞘外解剖或先切部分肝實質至第一肝門后再處理相應肝蒂，必要時可解剖第二肝門；根據缺血線和肝外解剖標志來標記預切除線。（4）根據術中出血情況阻斷第一肝門或半肝阻斷，采用超聲刀和雙極電凝切肝，對肝實質和肝內細小管道用超聲刀直接離斷；對直徑＞3 mm的較粗管道，用Hem-o-lok或鈦夾夾閉。肝蒂或肝靜脈也可直接使用強生腔內切割閉合器離斷。（5）肝臟腫瘤行局部切除，距離病灶邊緣2 cm處用電凝鉤標記預切線，同樣采用超聲刀切除病灶，較粗的管道仍然夾閉后離斷。（6）用單極或雙極電凝處理肝斷面，仔細檢查有無滲漏，必要時用Prolene線縫合止漏。（7）合并膽囊或膽總管結石者同時行腹腔鏡下膽囊切除術或膽總管切開+膽道鏡取石+T管引流術。（8）通過擴大戳孔或經恥骨聯合上橫切口取出標本，術畢放置腹腔引流管。

1.3 資料分析

統計手術方式、手術時間、術中出血量、術后住院時間、手術并發癥等情況。

2 結果

本組139例患者中127例完成全腹腔鏡下肝切除術，5 例因術中出血較多中轉，4 例因病灶難以暴露中轉，3 例因取石困難中轉開腹，中轉開腹率8.6%（12/139）。手術方式：腹腔鏡下左肝外葉切除術48例，左半肝切除術34例，右半肝切除術14例，右肝后葉切除術6例，中肝切除術13例，肝尾葉切除術4例，病變局部切除術20例。127例完成腹腔鏡肝切除術所需時間（217.8±75.2）min，術中出血量（320.4±94.8）mL，平均住院時間（9.1±3.6）d。139例患者有19例出現術后并發癥，其中膽漏3例，腹腔感染3例，肝創面滲血2例，反應性胸腔積液6例，腹水5例，均經保守治療后治愈。圍手術期無再次手術、肝功能衰竭及死亡等嚴重并發癥。

3 討論

隨著腹腔鏡技術的發展及推廣，腹腔鏡肝切除術已從簡單的肝臟腫瘤局部切除，發展到現在的半肝切除及單獨的肝尾狀葉切除等[3]。腹腔鏡肝切除術的數量及技術難度有明顯的增加，但由于肝臟血供豐富，解剖及變異復雜，目前腹腔鏡肝切除術尚無規范的切肝模式。筆者根據自己團隊的經驗，制定模式化腹腔鏡切肝技術路徑。

3.1 腹腔鏡肝切除術的手術指征

2014年在第二屆國際腹腔鏡肝臟切除專家共識大會上，與會專家認為腫瘤單發、最大直徑＜5 cm并位于肝臟外周段（肝臟II、III、IVb、V、VI段）是腹腔鏡手術的最佳手術指征[4-6]。經過近幾年的快速發展，在臨床經驗豐富的中心，目前腹腔鏡肝切除已廣泛應用于肝臟各個部位、各類病變的外科治療[7]。對于有腹部一次或多次手術史的患者，臨床研究證明腹腔鏡肝切除術是安全可行的[8-9]。筆者認為可以根據既往手術時間、切口部位及瘢痕增生情況等來綜合判定是否適宜腔鏡手術。由于氣腹作用及腔鏡下更好的視野分離粘連比開腹更具優勢，對粘連可以采用“薄弱入手、四面包抄、銳頓結合、先易后難、臟器保護優先”的原則快速完成分離。本組17例有既往手術史的患者也順利完成腔鏡切肝。

基于目前越來越多腹腔鏡下復雜肝臟手術的成功實施，有學者提出現階段在保證腫瘤完全切除的基礎上，腹腔鏡肝切除術指征和傳統開放性肝切除術的適應證是相同的[10-11]；但筆者認為應根據術者及手術團隊腔鏡外科技術水平、處理緊急情況配合能力、單位整體技術和設備來選擇適宜難度的腹腔鏡肝切除術。腔鏡切肝原則上應遵循“從左到右、從小到大、從下到上”的原則來快速渡過學習曲線，不斷優化模式化切肝技術路徑，逐步開展一些大的高難度手術，以保證患者安全為第一原則。

3.2 術前評估

術前除患者一般情況和肝功能Child-Pugh分級、肝臟儲備功能評估外，手術團隊要注重影像學閱片，評估肝臟腫瘤或病灶的可切除性。采用CT血管成像和3D可視化技術精確評估，了解病灶所在位置、大小及與周圍重要管道之間的關系，明確血管、膽管的走向及變異分布情況，制定手術規劃、技術路徑草圖及危險點，使每一個成員做到心中有數，術中相互提醒和校正偏倚，預防和避免大出血等難以控制的危險情況，最大限度保證患者的安全。這對于整個團隊的快速成長，為下一步開展更難的手術可以打下堅實的基礎。

3.3 肝臟游離

根據切肝范圍及手術暴露的需要，需游離相關肝周韌帶。因超聲刀和電凝鉤在形狀及功能方面存在差異，筆者體會超聲刀適宜處理較大的“面”組織，電凝鉤適宜處理精細的“點”組織，兩者結合可發揮各自的優勢。游離肝周韌帶可用超聲刀快速離斷，而對于第二肝門及血管周圍的游離則可用電凝鉤精細分離，避免損傷血管導致出血。本組2例用超聲刀分離時存在視野盲區，損傷膈下靜脈出血，需縫合止血而費時費力。本組初期4 例右半肝及右后葉切除由于術中暴露十分困難而中轉開腹，故充分游離和顯露對于特殊肝段的切除至關重要。

3.4 血流阻斷

由于肝臟復雜的解剖結構及豐富的血液供應，術中控制出血是手術獲得成功和患者順利康復的關鍵基礎[12]。目前預防和控制術中出血的方法有多種，其中肝血流阻斷技術尤為重要[13-14]。入肝血流的有效控制可采用“肝蒂優先”，即先游離并離斷肝蒂（具體分為“鞘內解剖法”和“鞘外解剖法”）；也可采用優先解剖肝實質再離斷肝蒂的入肝血流阻斷技術[15-16]。筆者團隊常根據切肝范圍、肝臟質地、第一肝門情況選擇使用不同阻斷方法。本組34例行半肝切除采用鞘內解剖阻斷法；47例通過降低肝門板，用直角鉗或“金手指”在肝外肝蒂與肝實質包膜之間的Laennec間隙游離出相應肝蒂預先結扎或阻斷[17]。20 例先術中超聲定位，行Pringle法阻斷入肝血流，分離肝實質到肝門再離斷肝蒂法。對于肝實質深部脈管結構的解剖處理多采用Pringle法阻斷肝血流條件下完成[18]，術中出血較少，僅2 例行右半肝切除需術中輸血，其余患者沒有輸血。采用適當的阻斷方法，可以減少術中出血，有利于術后肝功能的恢復。

3.5 肝實質離斷

腹腔鏡肝切除術最核心的技術是肝實質離斷和減少出血。目前最常用的工具是超聲刀和雙極電凝；多數初學者在切肝過程中仍滲血較多，難以達到清爽的創面。筆者就自己經驗作一介紹，以預切肝線為中軸，向兩邊牽拉保持一定張力，易于顯露和分離出肝內管道，采用翻書式逐層切肝。由于距肝表面1 cm范圍內淺層肝實質內無大的脈管，可用超聲刀緩慢加壓收緊刀頭直接離斷，但注意勿損傷靠近第二肝門肝實質中的肝靜脈。離斷至肝實質深部后，主刀對于肝內主要管道出現的位置要有預先判斷能力，靈活使用超聲刀的剃、切、剝、斷、分、凝等功能[19]，精細解剖處理肝內管道。要更好顯露肝內的管道，筆者體會先在超聲刀微張工作狀態下沿切肝線縱向小口薄層鉗夾肝實質，同時稍向兩側推移，配合使用吸引器進行充分吸引、推撥，識別、顯露出部分脈管壁后，用超聲刀工作臂橫向剃除脈管周圍的肝組織，發揮類似“CUSA”的功效，用直角鉗或“金手指”完整顯露出一段脈管結構后再處理。如肝實質硬化明顯，可先用雙極電凝燒灼止血，再用超聲刀離斷，這樣出血較少。在切肝過程中運用缺血線、肝靜脈走向和肝外解剖標志等多種方法反復校正肝實質離斷平面，有條件的盡量使用術中超聲，使切肝斷面更精準，避免偏倚，防止未達到“切除病灶”或過度切除正常肝組織，延長手術時間。本組患者以肝膽管結石偏多，其次是原發性肝癌，在肝實質離斷方面尤其應做到解剖性肝切除，以獲得最大無瘤切緣，避免結石殘留、膽漏等并發癥。

3.6 出血與預防

出血的預防和控制是腹腔鏡肝切除術的關鍵和難點，也是阻礙腹腔鏡肝切除術發展的主要因素[20-21]。腹腔鏡肝切除術推廣的難度也主要體現在技術層面[22]。筆者體會要做到術中少出血，不斷提高腹腔鏡手術成功率，要重視以下幾個問題：（1）術前詳細規劃手術路徑，術中充分暴露術野，尤其對于特殊肝臟I、VII、VIII段腫瘤的切除，通過水囊墊肝或特殊體位在直視下操作，保持術野干燥面，這對于減少誤傷和出血尤為重要[22-25]。（2）麻醉醫師通過限制補液、利尿、擴血管等措施，術中控制中心靜脈壓為0～3 cmH2O，尤其對肝硬化患者減少術中出血效果明顯[26]。（3）對于深部肝實質離斷困難、肝硬化程度較重、術中出血較多時可行第一肝門或半肝血流阻斷。（4）術中輕柔精細分離，清晰顯露血管全程，避免縱向撕裂出血，準確夾閉后離斷[27]。筆者體會肝靜脈主干上方一般無大的分支，循肝靜脈表面與Laennec膜之間的間隙向前游離[28]，顯露和處理左或右側分支。（5）當術中出現意外出血時，助手應協助主刀快速吸盡血液，找到出血點，通過壓迫、提拉、夾閉或縫合等方法止血，切忌在血泊中盲目止血，以免擴大損傷而被迫中轉開腹。（6）術中用單極或雙極電凝及時處理肝斷面滲血，使整個手術創面干凈清爽；上一步驟沒做好，就不要開始下一步，否則滲血易積少成多，影響術野和整個手術團隊的情緒。這也是減少和預防術中出血的重要一環。本組因術中出血較多中轉開腹多發生在學習曲線階段。嫻熟的手術技巧和較高的配合默契程度可以有效降低中轉開腹率。

3.7 斷面處理與引流

腹腔鏡切肝以后，仔細檢查和正確處理創面對于減少術后并發癥十分重要。筆者體會應從切肝開始就注意以下問題：（1）切肝過程中精細處理肝內每一個管道，有出血膽漏及時處理，可減少術畢肝斷面處理時間和減少術后并發癥。由于管道回縮，切肝以后再處理會增加尋找時間和處理難度。（2）充分利用腹腔鏡的放大作用，用白紗布對肝斷面反復檢查有無滲漏，也可用膽管加壓沖洗試驗、術中膽管造影等方法確認有無膽漏。（3）使用單雙極電凝再次處理肝斷面，但注意勿灼傷斷面縫合線，必要時斷面覆蓋止血材料。（4）術畢常規安置1～2根引流管。本組2例術后肝創面滲血，但量不多；膽漏及腹腔感染各3例，經保守治愈，但無大出血、肝功能衰竭及死亡等嚴重并發癥。

3.8 標本取出及解剖

標本裝入一次性取物袋或自制標本袋中，良性疾病可擴大戳孔將標本剪碎后分次取出，惡性腫瘤則根據切除肝臟大小通過延長戳孔或經恥骨聯合上橫切口取出。取出的完整標本，切取斷面肝實質作切緣病檢后，充分解剖，研究肝內管道結構關系，與術前影像學資料和術中具體情況仔細對比，找出差異，加深解剖認識。這對于提高下次腔鏡切肝手術規劃和手術效果非常明顯。

總之，在充分掌握手術適應證和手術技巧的情況下，腹腔鏡肝切除術治療肝臟各個部位疾病不但是安全可行的，而且具有手術創傷小、出血少、術后恢復快等優點。每個手術團隊根據自己單位的實際情況，量力而行，制定不同階段適合本單位的模式化腹腔鏡肝切除術的臨床技術路徑，可以使更多的患者獲益。