腦卒中高危人群保護動機與健康行為的相關性

鄧麗萍，謝小華，王亞萍，楊 潔，潘 璐，馬家惠，肖靜怡，熊小云

腦卒中是一組以腦組織缺血及出血性損傷癥狀為主要臨床表現的急性腦血管病，是全球第二大死因，也是致殘率最高的三大疾病之一[1]。2018年《中國腦卒中防治報告》[2]報道，94.3%腦卒中的發生與高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟疾病、吸煙、乙醇攝入、不健康飲食、腹型肥胖、體力活動不足和心理因素等10項可改變的危險因素相關，報告同時也指出，與2015年相比，腦卒中高危人群比例從13.05%上升至18.51%。而健康生活的行為方式，能夠有效控制腦卒中的發生[3]。保護動機理論(protection motivation theory,PMT)是行為改變的重要理論[4]，通過威脅評估和應對評估激發保護動機，引發健康保護行為的意向。研究[5]顯示，PMT各維度與青少年吸煙行為具有相關性，嚴重性、易感性、自我效能、反應效能維度和吸煙行為均呈負相關關系。加拿大成人運動行為的研究[6]表明，PMT可解釋20%的體育運行為的差異。錢湘云等[7]研制了老年高血壓病人保護動機問卷，基于老年高血壓保護動機理論框架的干預對健康行為產生直接的影響。但對于PMT是否影響腦卒中高危人群的健康行為，則有待驗證。本研究調查腦卒中高危人群保護動機和健康行為的現狀，并分析二者的相關性，解釋和預測腦卒中高危人群接受健康行為的可能，并為腦卒中高危人群健康生活方式的干預提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利采樣法，選取2019年8-9月深圳市第二人民醫院腦卒中護理門診篩查和隨訪的腦卒中高危人群121例。納入標準：(1)年齡≥40歲；(2)符合國家衛生和計劃生育委員會腦卒中篩查與防治工程委員會制定的腦卒中高危人群診斷標準[8]，高血壓病史、房顫和心臟瓣膜病、吸煙、血脂異常、糖尿病、缺少體育鍛煉、明顯超重或肥胖、腦卒中家族史8項危險因素中存在3項及以上危險因素者或既往有卒中史、短暫性腦缺血發作(TIA)史；(3)意識清楚且病情穩定，能夠配合完成調查問卷；(4)病人知情同意。排除標準：(1)伴有嚴重的心、肝、腎功能不全，惡性腫瘤等疾病；(2)具有認知障礙或精神疾病；(3)存在失語。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 (1)一般資料調查表，由研究小組自行設計，主要包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、月收入、醫保類型、有無腦卒中既往史、有無高血壓、糖尿病、心臟病、血脂異常、肥胖等。(2)腦卒中高危人群保護動機問卷(PMQ-SHRP),由課題組基于PMT框架編制，通過專家咨詢、預實驗、正式施測、信效度檢驗形成最終問卷，用來衡量產生保護動機的大小，共有6個維度(嚴重性、易感性、內外部獎勵、反應效能、反應成本、自我效能)49個條目，其中內外部獎勵和反應成本維度為反向計分，問卷采用Likert 5級評分法計分，總分245分，得分越高表示保護動機越強。問卷經檢驗Cronbach′s α系數為0.888，各維度的Cronbach′s α系數為 0.791～0.886，重測信度為0.809，折半信度為0.76，內容效度為0.995，各條目內容效度指數為0.875～1.000，信效度較好。(3)腦卒中健康行為量表(HBS-SP)：由萬麗紅等[9]編制，在健康促進生活方式量表(HPLP-Ⅱ)的基礎上編制腦卒中病人健康行為量表，用于評估腦卒中病人的健康行為，量表共6個維度(運動、服藥、指令、營養、責任、煙酒)25個條目，其中煙酒和服藥維度為反向計分。量表采用Likert 4級評分法，按照從不、有時、經常、總是分別賦予1、2、3、4分，分數越高表示健康水平越高。量表的Cronbach′s α系數為0.878，重測信度為0.845。本研究中，課題組將其應用于腦卒中高危人群中，預實驗Cronbach′s α系數為0.847，信效度較好。

1.2.2 資料收集方法 資料收集前對調查員進行統一培訓，征得病人同意后簽署知情同意書并填寫調查問卷。問卷采用無記名方式填寫，能夠自行填寫問卷的研究對象自行填寫，不能填寫的由調查員采取提問的方式輔助填寫。現場回收問卷并檢查調查問卷的有效性。本研究共發放問卷130份，有效回收121份，有效回收率93.08%。

1.3 統計學方法 采用Pearson相關分析和多因素線性回歸分析。

2 結果

2.1 一般人口學資料 高危人群121例中男79例(57.9%)，女51例(42.1%)；年齡40～89歲；退休80例(66.12%)，在職41例(33.88%)；已婚111例(91.7%)，未婚2例(1.7%)，離異4例(3.3%)，喪偶4例(3.3%)；文化程度：小學及以下29例(24.0%)，初中28例(23.1%)，中專/高中31例(25.6%)，大專/本科28例(23.1%)，碩士及以上5例(4.1%)；醫療費用：農村醫保32例(26.4%)，城鎮醫保76例(62.8%)，其他13例(10.8%)。既往卒中病人42例(34.7%)，高血壓72例(59.5%)，血脂異常41例(33.9%)，糖尿病23例(19.0%)，肥胖23例(19.0%)，心臟病11例(9.1%)。共患慢性病≥2種39例(32.2%)。

2.2 腦卒中高危人群保護動機和健康行為評分 腦卒中高危人群PMQ-SHRP問卷總分(184.38±14.25)分，條目均分(3.76±0.29)分(見表1)；HBS-SP問卷總分(76.93±10.46)分，條目均分(3.08±0.42)分(見表2)。

表1 腦卒中高危人群保護動機問卷得分

表2 腦卒中高危人群健康行為得分

2.3 腦卒中高危人群保護動機與健康行為的相關性分析 除與服藥維度無明顯相關性(P>0.05)外，保護動機與健康行為各維度及總分均呈正相關關系(P<0.05～P<0.01)；保護動機中內外部獎勵、反應成本和自我效能維度與健康行為均呈正相關關系(P<0.01)(見表3)。

表3 腦卒中高危人群保護動機與健康行為相關性分析(n=121)

2.4 腦卒中高危人群健康行為的多元回歸分析 以健康行為總分為因變量，以腦卒中高危人群的一般資料、保護動機各維度得分為自變量進行多因素線性回歸分析，保護動機各變量進入第一層，加入一般資料后進入第二層，結果顯示，性別、居住狀況、反應成本維度、反應成本維度得分均進入回歸方程，自我效能和反應成本能夠解釋總變異的33.5%，加上性別和居住狀況，能夠解釋總變異的40.5%(見表4)。

3 討論

3.1 腦卒中高危人群保護動機水平分析 保護動機是指在認知評估的基礎上所產生健康保護行為的意向。在一項涵蓋65個研究的Meta分析[10]中指出，保護動機模型可以幫助人們了解到當面臨威脅時，態度和行為發生變化的原因，即解釋和預測病人接受健康生活方式的可能性，并且其每個組成部分都與健康結果相關聯。保護動機的評估主要通過以下6個維度實現：嚴重性評估高危人群對腦卒中疾病后果的判斷和反應；易感性評估高危人群感知各種危險因素判斷患上腦卒中的可能性；內外部獎勵是指高危人群評估自身和外界感知到的采取不健康行為的“益處”；反應效能是指高危人群對采取健康行為是否起作用的知覺；反應成本是指高危人群所要采取健康行為而付出的代價；自我效能是指高危人群對采取健康行為的知覺[11]。其中嚴重性、易感性和內外部獎勵為威脅評估的過程，反應效能、反應成本和自我效能為應對評估的過程。

表4 腦卒中高危人群健康行為的多元回歸分析

第1層R2=0.346，調整R2=0.335，F=18.961，P<0.01；第2層R2=0.405，調整R2=0.384，F=19.719，P<0.01

本研究結果顯示，腦卒中高危人群保護動機條目均分為(3.76±0.29)分，各維度得分從高到低依次為嚴重性、反應效能、自我效能、易感性、內外部獎勵、反應成本，內外部獎勵和反應成本為反向計分，總體處于中等偏上水平。分析原因，其一可能是社區對居民開展的大量宣傳，讓人們形成了對腦卒中和其他慢性疾病的共識[12]；其二，隨著國家腦卒中高危人群的篩查和干預工作的推進，加強了人們對自身健康的重視，使得疾病的認識度變高。但是本研究中反應成本水平相對不高可能是公眾對改變行為所要克服困難的覺醒不足，提示在實施健康教育時要注重技巧，選擇病人樂于接受的方式，比如烹制菜肴時采用代用鹽來減少控鹽后帶來的不適感[13]。

3.2 腦卒中高危人群健康行為水平分析 本研究結果顯示，腦卒中高危人群的健康行為水平處于中等偏上水平。其中煙酒和服藥維度均分較高，運動維度、責任維度均分低。這與萬麗紅等[9]研究結果相比，分數稍高。但是指令維度(限制高糖、高脂、高鹽飲食，測量血壓)和運動水平較低，這一方面可能是人們忙于工作和生活，工作壓力大，有時甚至加班很晚，沒有足夠的時間、精力參加運動鍛煉[14]，這一結果也符合深圳市生活節奏快、壓力大的城市特點；另一方面，可能與腦卒中高危人群缺乏鍛煉相關知識，主動采取鍛煉的責任感欠缺有關。護理人員在對高危人群健康教育時，應強調運動在疾病預防中的重要作用，指導運動的頻次、時間和種類，提高運動的責任感。此外，一項在深圳市桃源社區開展的4 006例的高危人群篩查中[15]，血脂異常占42.56%，超越傳統高血壓，成為卒中首位風險因素，可能和深圳地區人口結構復雜，飲食習慣與國內其他地方不一致相關。這提醒我們應關注居民日常飲食習慣的控制，克服地方飲食習慣。

3.3 腦卒中高危人群保護動機與健康行為的相關性 研究[16]表明，保護動機行為能夠很好地預測行為意向和健康行為。針對加拿大成年人體育運動開展的縱向研究[4]指出，保護動機可以預測20%體育運動行為差異，應對評估過程在行為改變中起到了重要的作用。本研究結果顯示，保護動機水平與健康行為水平呈正相關關系，提示腦卒中高危人群保護動機越高，健康行為水平就越好。多元回歸分析顯示，保護動機中反應成本和自我效能可以解釋健康行為變異的33.5%。其中自我效能在多項研究[11,17-18]中證明其具有預測行為的重要作用。而在PMT模型中，自我效能也是行為改變意向產生的核心步驟。本研究中保護動機與健康行為呈正相關關系，說明二者之間存在相互促進的作用，護理人員可幫助高危人群克服反應成本、增強自我效能，提高保護動機水平，進而帶動健康行為。

3.4 腦卒中高危人群保護動機與健康行為在護理干預中的作用 本研究結果顯示，保護動機與健康行為之間存在相關性，將二者之間的相互作用促進腦卒中高危人群健康習慣的養成是當前重要的問題。《中國腦卒中防治報告2018》明確指出當前的腦卒中宣傳教育和防控工作不足，危險因素控制亟需改善。醫護人員是人們最希望獲取相關知識的途徑，然而實際通過醫護人員獲得知識的比例較少。護理門診是醫護人員評估病人和實施健康教育的場所，近年來，腦卒中護理門診也在腦卒中高危人群的健康教育和隨訪中發揮重要作用[19]，在國家腦卒中篩查與干預項目的基礎上，完成高危人群的篩查與干預工作。因此，要實現保護動動機與健康行為的促進關系，應該在評估高危人群的保護動機的基礎上，醫護人員結合病人情況，提高腦卒中高危人群對疾病感知的嚴重性、易感性、反應效能的認識，克服內外部獎勵、反應成本所帶來的“好處”，增強自我效能，制定有效的健康行為計劃，從而在根本上，提升保護動機的水平，改變健康行為。

綜上，腦卒中高危人群的保護動機、健康行為總體處于中等偏上水平，且兩者呈正相關關系。在人群干預中，可評估保護動機，針對各個變量進行針對性干預，從而提高健康行為。