腰椎旁神經阻滯聯合全憑靜脈全身麻醉對髖關節置換術患者血流動力學、應激反應、術后蘇醒的影響

宋 莉，董 雪，王旭莉，郭志華

髖關節置換術是通過人工假體取代病變關節的一種治療方法，其可有效重建患髖關節正常功能，提高患者生活質量，已被臨床廣泛應用[1]。但該手術屬大型創傷性手術，手術過程會對患者造成較嚴重創傷，從而易導致患者出現多種手術應激反應。麻醉是髖關節置換術順利進行的重要環節，多項臨床研究顯示，不同的麻醉方式對髖關節置換術患者血流動力學指標、應激反應均能產生不同程度的影響，所以選取合適的手術麻醉方式有利于保證手術順利進行及患者術后恢復[2-3]。傳統髖關節置換術常采用全憑靜脈全身麻醉，可達到一定的麻醉效果，但單純全憑靜脈全身麻醉不能滿足臨床所有需求，有研究發現單純全憑靜脈全身麻醉具有術中應激反應明顯、血流動力學指標波動較大、術后蘇醒欠佳等不足，從而加大了手術難度[4-5]。故此，髖關節置換術麻醉方法的選擇是目前臨床研究的焦點之一。近期腰椎旁神經阻滯廣泛應用于臨床骨科手術麻醉中，有研究結果顯示，其通過腰椎旁注射麻醉藥物阻滯神經沖動傳導，可以達到良好的麻醉效果，而且應用安全性良好[6]。基于此，本研究旨在觀察腰椎旁神經阻滯聯合全憑靜脈全身麻醉對于髖關節置換術患者血流動力學、應激反應、術后蘇醒的影響，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1納入及排除標準 納入標準：①具有全髖關節置換術治療適應證[7]；②初次單側手術；③年齡28～68歲、性別不限；④無精神疾病史、無溝通交流障礙；⑤對本研究使用的麻醉藥物不過敏者；⑥臨床資料完整。排除標準：①拒絕或中途退出本研究者；②入院前1個月有糖皮質激素、抗生素等藥物治療史者；③有心、肝、腎等嚴重原發性疾病者；④有認知功能障礙、精神疾病史者；⑤合并髖關節感染或結核者；⑥對本研究使用的麻醉藥物過敏者；⑦臨床資料欠缺者。

1.2對象及分組 選取2018年1月—2019年8月我院收治的符合上述納入及排除標準的行全髖關節置換術患者115例，其中男66例，女49例；年齡28～68(43.24±10.18)歲；體質量指數 19～30(25.13±6.30)kg/m2；術前美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists, ASA)分級：Ⅰ級53例，Ⅱ級62例；患側：左側50例，右側65例；手術疾病：股骨頸骨折20例，股骨頭缺血性壞死95例。所有患者根據手術麻醉方法的不同分為觀察組60例和對照組55例。本研究經醫院倫理委員會審批同意。

1.3麻醉方法 觀察組：觀察組予腰椎旁神經阻滯聯合全憑靜脈全身麻醉。術前肌內注射地西泮10 mg、阿托品0.5 mg，入室后常規消毒鋪巾、開放靜脈通道，常規監測心率、血壓、心電圖等，維持各項生命體征平穩。先行腰椎旁神經阻滯，患者取屈膝側臥、患肢向上位，以22號穿刺針垂直刺入穿刺點(腰椎第2、3棘突上緣旁約3 cm處)，略向對側推進至觸及橫突、回抽無血腦脊液后，注入阻滯液(0.5%羅哌卡因10 ml+1%利多卡因10 ml)，完畢后開始全憑靜脈全身麻醉，麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司生產，國藥準字H10980025)0.07 mg/kg+依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司生產，國藥準字H32022992)0.2～0.3 mg/kg+芬太尼(國藥集團工業有限公司生產，國藥準字H20123297)5～6 μg/kg+維庫溴銨(南京新百藥業有限公司生產，國藥準字H20067267)0.15 mg/kg，氣管插管機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40 mmHg范圍。術中泵注瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉，術畢前30 min停用維庫溴銨，術畢前5 min停用芬太尼，術后轉康復病房觀察30 min至患者蘇醒。對照組僅予全憑靜脈全身麻醉，方法同觀察組。

1.4觀察指標和評價標準 ①血流動力學指標：比較兩組麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、麻醉后30 min(T2)、術畢(T3)時平均動脈壓、心率。②應激反應指標：兩組于T0、T1、T2、T3時抽取上臂靜脈血4 ml置于無菌試管中，分離血清(3000 r/min，10 min)后采用高效液相色譜法檢測去甲腎上腺素和腎上腺素水平，試劑盒購自通蔚試劑(上海)有限公司。③蘇醒時間及清醒鎮靜效果：比較兩組術后清醒鎮靜效果及蘇醒時間。采用警覺/鎮靜評分評估患者術后喚醒期間清醒鎮靜效果。5分：正常語調呼喚反應迅速；4分：正常語調呼喚反應遲緩；3分：對正常語調呼喚無反應，需大聲或反復呼喚才能有反應；2分：對聲音呼喚無反應，輕度搖晃肩部才能有反應；1分：聲音呼喚及輕度搖晃肩部均無反應；0分：對擠捏斜方肌等刺激均無反應[8]。④手術期間不良反應。

2 結果

2.1一般資料比較 兩組性別、年齡、BMI、術前ASA分級、患側、手術疾病比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 采用不同麻醉方法行髖關節置換術兩組一般資料比較

2.2血流動力學指標比較 兩組T0時平均動脈壓及心率水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組T1、T2、T3時平均動脈壓、心率與T0時比較雖略有升高，但差異無統計學意義(P>0.05)；對照組T1、T2、T3時平均動脈壓、心率與T0時比較均升高，且以T2時平均動脈壓、心率最高，T3時又回落至T1時水平，差異有統計學意義(P<0.05)。T1、T2、T3時觀察組平均動脈壓、心率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 采用不同麻醉方法行髖關節置換術兩組血流動力學指標比較

2.3應激反應指標比較 兩組T0時去甲腎上腺素、腎上腺素比較差異無統計學意義(P>0.05)。T1、T2、T3時兩組去甲腎上腺素、腎上腺素均較T0時升高，且觀察組相同時間點去甲腎上腺素、腎上腺素水平低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。T1、T2、T3時觀察組去甲腎上腺素、腎上腺素均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

2.4清醒鎮靜效果及蘇醒時間比較 觀察組術后喚醒時警覺/鎮靜評分低于對照組，蘇醒時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.5手術期間不良反應比較 兩組手術期間總不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.794，P=0.373)，見表5。

表3 采用不同麻醉方法行髖關節置換術兩組應激反應指標比較

3 討論

髖關節置換術是骨性關節炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折等關節疾病常采用的外科手術，可有效緩解關節疼痛、矯正畸形、恢復和改善關節的運動功能[9-10]。但該手術操作復雜，手術過程會對患者造成嚴重的創傷，從而引起機體一系列應激反應[11-12]。陳立成等[13]研究指出，手術創傷會引起機體腎素-血管緊張素-醛固酮系統及交感-腎上腺髓質系統紊亂，導致血管內皮損傷、血流緩慢，從而引發手術應激反應，影響患者術后恢復。所以選取合適的手術麻醉方式有利于保證手術的順利進行及患者術后恢復。

表4 采用不同麻醉方法行髖關節置換術兩組清醒鎮靜效果及蘇醒時間比較

表5 采用不同麻醉方法行髖關節置換術兩組手術期間不良反應比較[例(%)]

目前，由于髖關節置換術創傷性較大，單純全憑靜脈全身麻醉能一定程度滿足臨床手術需求，但有研究發現，其具有術中應激反應明顯、血流動力學指標波動大、術后蘇醒欠佳等不足，從而加大了手術的難度[14]。近來腰椎旁神經阻滯廣泛應用于臨床骨科手術麻醉，有研究顯示其以腰椎旁第2、3棘突上緣約3 cm處為穿刺點穿刺并注入麻醉藥物，可有效抑制神經沖動傳導，從而發揮鎮痛鎮靜作用[15]。相關研究顯示，腰椎旁神經阻滯聯合全憑靜脈全身麻醉可有效阻斷神經刺激的傳入而發揮鎮痛鎮靜作用，有利于手術的順利完成，從而加快患者術后恢復[16]。故此本研究旨在觀察腰椎旁神經阻滯聯合全憑靜脈全身麻醉對髖關節置換術患者血流動力學、應激反應、術后蘇醒的影響。

本研究結果顯示，觀察組T1、T2、T3時平均動脈壓、心率與T0時比較雖略有升高，但差異無統計學意義；對照組T1、T2、T3時平均動脈壓、心率與T0時比較均升高，且以T2時平均動脈壓、心率最高，T3時又回落至T1時水平，差異有統計學意義；T1、T2、T3時觀察組平均動脈壓、心率均低于對照組，差異有統計學意義。由于腰椎旁神經阻滯能阻滯股骨周圍神經沖動傳導，終止神經細胞對疼痛信號的傳遞從而起到麻醉作用，再給予全憑靜脈全身麻醉可疊加麻醉效果，進而利于患者手術期間血流動力學穩定，與Bustos等[17]研究結果一致。

本研究對圍術期不同時間點應激反應指標觀察結果顯示，T1、T2、T3時兩組去甲腎上腺素、腎上腺素均較T0時升高，且觀察組相同時間點去甲腎上腺素、腎上腺素水平低于對照組，差異均有統計學意義，與Fujihara等[18]研究結果基本相同。表明腰椎旁神經阻滯聯合全憑靜脈全身麻醉可有效緩解髖關節置換術患者手術應激反應，這可能是因為腰椎旁神經阻滯能有效阻斷神經興奮與傳導，從而抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統分泌生長激素、抗利尿激素、胰高血糖素等激素，進一步抑制交感-腎上腺髓質系統分泌兒茶酚胺，降低應激反應程度。

本研究還對患者術后蘇醒情況及手術期間不良反應發生情況進行觀察，結果顯示觀察組術后喚醒時警覺/鎮靜評分低于對照組，蘇醒時間明顯短于對照組；兩組手術期間總不良反應發生率比較差異無統計學意義，與周曉雪和孫衛強[19]、段君生[20]研究結果基本相同。提示腰椎旁神經阻滯聯合全憑靜脈全身麻醉用于髖關節置換術術中麻醉，患者術后蘇醒快，蘇醒質量較好，且并未增加手術期間不良反應的發生。

綜上，相較于單純全憑靜脈全身麻醉，腰椎旁神經阻滯聯合全憑靜脈全身麻醉用于髖關節置換術可有效防止患者血流動力學指標的波動，減輕手術應激反應程度，術后蘇醒快，術后蘇醒質量佳，且未增加手術期間不良反應的發生。