多向鎖定髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折的效果觀察及對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

馬春梅，鄭如庚，郭會(huì)江，扈美靜

股骨遠(yuǎn)端骨折(distal femoral fractures, DFF)是臨床常見(jiàn)骨折類型，占股骨骨折5%左右，多由高能量損傷所致[1]。近年DFF發(fā)病呈逐年升高趨勢(shì)，一旦發(fā)病可致劇烈疼痛、腫脹、活動(dòng)受礙，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能及日常生活[2]。既往DFF常采用逆行髓內(nèi)釘固定術(shù)治療，但臨床發(fā)現(xiàn)有一部分行逆行髓內(nèi)釘固定術(shù)的DFF患者術(shù)后出現(xiàn)固定不佳，影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。多向鎖定髓內(nèi)釘固定術(shù)是近年廣泛用于下肢骨折的一種新型髓內(nèi)釘固定技術(shù)，多向鎖定髓內(nèi)釘為高螺紋設(shè)計(jì)、經(jīng)軸心固定，生物力學(xué)強(qiáng)度高，遠(yuǎn)端限制性多向鎖定可有效固定骨折塊，且可在骨折愈合早期通過(guò)有效提高骨把持力大幅度提升骨折固定效果[4]。但目前關(guān)于多向鎖定髓內(nèi)釘固定術(shù)用于DFF患者的相關(guān)研究較少?；诖?，本研究旨在對(duì)比觀察多向鎖定髓內(nèi)釘固定術(shù)治療DFF的效果及對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，以期為同類患者的治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象及分組 選取2018年8月—2019年2月我院收治的DFF患者86例，其中男52例，女34例；年齡36～63(48.57±8.96)歲；骨折性質(zhì)：開(kāi)放性骨折14例，閉合性骨折72例；患側(cè)：左側(cè)42例，右側(cè)44例；受傷至手術(shù)時(shí)間6.2～7.3(6.1±1.1)h；AO分型：A2型38例，A3型48例；致傷原因：高處墜落傷37例，車禍?zhǔn)鹿蕚?4例，壓砸傷25例。86例據(jù)治療方法的不同分為觀察組44例和對(duì)照組42例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DFF診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)CT或X線檢查證實(shí)診斷；②骨折AO分型為A2型、A3型；③年齡36～63歲，性別不限；④具有手術(shù)指征；⑤無(wú)精神疾病史；⑥單側(cè)新鮮骨折；⑦臨床資料完整。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重出血傾向、凝血功能障礙；②妊娠期及哺乳期女性；③伴心、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾??；④陳舊性骨折及其他部位骨折；⑤伴嚴(yán)重神經(jīng)、血管損傷；⑥臨床資料欠缺者。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備：入院后抬高患肢，同時(shí)予局部冷敷與消腫處理。完善必要的術(shù)前檢查，評(píng)定骨折具體情況。

1.3.2手術(shù)方法

1.3.2.1觀察組：觀察組予多向鎖定髓內(nèi)釘固定術(shù)?；颊呷椋⊙雠P位，消毒鋪巾，膝后部置軟墊，膝關(guān)節(jié)屈曲15°～20°，以放松腓腸肌牽拉，利于骨折斷端復(fù)位。麻醉成功后于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方縱行切開(kāi)一3～5 cm切口，鈍性分離大轉(zhuǎn)子上方軟組織至大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，錐開(kāi)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)髓腔，以硬桿髓腔絞刀(直徑1.3 cm)擴(kuò)大大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端10 cm內(nèi)髓腔。閉合復(fù)位困難者于股骨遠(yuǎn)端前外或前內(nèi)側(cè)切開(kāi)10～15 cm，從股內(nèi)、外側(cè)肌與股直肌間隙進(jìn)入，直視下復(fù)位，待C臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后，髁間關(guān)節(jié)用松質(zhì)骨拉力螺釘2～3枚固定，髁間窩中心處松質(zhì)骨用刮匙清除，形成與將安裝的多向鎖定髓內(nèi)釘主釘直徑一致、深至皮質(zhì)骨內(nèi)層的凹陷，緩慢旋入髓內(nèi)釘至髁間窩凹陷內(nèi)，調(diào)整下肢力線使之呈外翻5°～6°，安裝最遠(yuǎn)端限制性鎖釘、恢復(fù)股骨長(zhǎng)度后，安裝近端橫行鎖釘，再骨折復(fù)位，依次安裝遠(yuǎn)端其他3枚限制性鎖釘。鎖釘置入后C臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位和鎖釘安裝正確后，常規(guī)放置引流管、縫合、止血。

1.3.2.2對(duì)照組：對(duì)照組予逆行髓內(nèi)釘固定術(shù)?；颊呷椋⊙雠P位，消毒鋪巾，膝后部置軟墊，膝關(guān)節(jié)屈曲15°～20°。麻醉成功后以髕下為基點(diǎn)開(kāi)一4 cm縱切口，分離皮膚、肌肉后暴露骨折斷端，注意保護(hù)骨折端骨膜、周圍軟組織等，C臂X線機(jī)透視下?tīng)恳龔?fù)位，閉合復(fù)位困難者適當(dāng)延長(zhǎng)切口，切開(kāi)髕旁支持帶、關(guān)節(jié)囊、翻開(kāi)髕骨后，髁間復(fù)位、螺釘臨時(shí)固定，復(fù)位滿意后于股骨大轉(zhuǎn)子近側(cè)作一3～4 cm縱形切口，暴露患區(qū)視野后，骨折末端置入1枚導(dǎo)針逆行至股骨遠(yuǎn)端并依此采用擴(kuò)髓器據(jù)骨折移位情況擴(kuò)髓至近端，置入合適的股骨帶鎖髓內(nèi)導(dǎo)向器，在其引導(dǎo)下置入4枚鎖釘。鎖釘置入后C臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位和鎖釘安裝正確，常規(guī)放置引流管、縫合、止血。

1.3.2.3術(shù)后處理：兩組術(shù)后均無(wú)需外固定，觀察組術(shù)后1周開(kāi)始行主動(dòng)功能鍛煉，對(duì)照組術(shù)后2周開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，以預(yù)防深靜脈血栓形成。兩組術(shù)后常規(guī)予抗感染治療3～5 d。

1.4觀察指標(biāo)及方法 ①觀察比較兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。②觀察比較兩組術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：X線檢查示骨折線模糊或消失，有連續(xù)性骨痂形成；患肢連續(xù)步行5 min，患處未出現(xiàn)疼痛。③術(shù)后隨訪10～18個(gè)月，采用膝關(guān)節(jié)美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery， HSS)評(píng)分法[6-7]評(píng)估兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，HSS評(píng)分總分100分，得分越高表明關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好，其中>85分為優(yōu)、70～84分為良、60～69分為中、<60分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。④觀察比較兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)感染、血腫、延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生情況。延遲愈合標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后6個(gè)月時(shí)復(fù)查X線示骨折端骨痂少、多為云霧狀排列紊亂的刺激性骨痂。

2 結(jié)果

2.1基線資料比較 兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 不同方法治療的股骨遠(yuǎn)端骨折兩組一般資料比較

2.2手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 不同方法治療股骨遠(yuǎn)端骨折兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.3術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表3。

2.4術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 術(shù)后隨訪10～18個(gè)月，兩組均獲隨訪。兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分均較術(shù)前升高，且觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為90.91%明顯高于對(duì)照組的71.43%(χ2=5.385,P=0.020)，見(jiàn)表5。

表3 不同方法治療的股骨遠(yuǎn)端骨折兩組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較周)

表4 不同方法治療的股骨遠(yuǎn)端骨折兩組術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院評(píng)分比較分)

表5 不同方法治療的股骨遠(yuǎn)端骨折兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[例(%)]

2.5術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為6.82%明顯低于對(duì)照組的23.81%(χ2=4.835，P=0.028)，見(jiàn)表6。術(shù)后感染者予敏感抗生素治愈；術(shù)后血腫均為輕度，患者經(jīng)休息、理療等治療后消退；延期愈合者給予支具或加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等保守治療。

表6 不同方法治療股骨遠(yuǎn)端骨折兩組術(shù)后并發(fā)癥[例(%)]

3 討論

DFF多為創(chuàng)傷性骨折，其干骺端髓腔在股四頭肌、腓腸肌等肌力作用下可發(fā)生短縮、成角等，進(jìn)而造成膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能受限，若未能及時(shí)有效治療，可引起關(guān)節(jié)僵硬、內(nèi)外畸形、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者康復(fù)及生活質(zhì)量[8-9]。目前DFF主要予手術(shù)治療，常用術(shù)式為逆行髓內(nèi)釘固定術(shù)，該術(shù)式有利于應(yīng)力均勻分布，具有手術(shù)入路簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[10-11]。但近年研究顯示，DFF病患處髓腔存在一定弧度，逆行髓內(nèi)釘固定術(shù)采用的是相互平行、單一平面固定方式，不能達(dá)到多向立體固定的效果，且操作過(guò)程中有時(shí)需錘入鎖釘，膝關(guān)節(jié)易遭受不必要的創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高，且不利于骨折愈合[12-13]。

多向鎖定髓內(nèi)釘是在既往髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上根據(jù)骨髓腔內(nèi)解剖學(xué)弧度、支撐固定等形態(tài)學(xué)改進(jìn)而來(lái)，可為骨折患者提供限制性和非限制性多層面、多方向的立體鎖定固定效果，若多向鎖定髓內(nèi)釘直徑選擇合適，術(shù)中無(wú)需錘入，可手動(dòng)旋轉(zhuǎn)直接推入骨折處髓腔，具有良好的髓腔弧度適應(yīng)性[14-16]。故本研究通過(guò)對(duì)比觀察多向鎖定髓內(nèi)釘固定術(shù)治療DFF的效果及對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，以期更好地指導(dǎo)臨床治療。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示與逆行髓內(nèi)釘固定術(shù)比較，多向鎖定髓內(nèi)釘固定術(shù)治療DFF未明顯加大手術(shù)操作難度，故對(duì)手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著影響。但觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因?yàn)槎嘞蜴i定髓內(nèi)釘髓腔弧度適應(yīng)性較強(qiáng)，鎖釘可通過(guò)手動(dòng)旋轉(zhuǎn)方式直接穿入股骨遠(yuǎn)端，可將鎖釘錘入率降至最低，有效降低膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)損傷程度，因而術(shù)中出血量減少。

因多向鎖定髓內(nèi)釘置入后，可多方向、多層面立體鎖定骨折部位，具有加強(qiáng)固定、三維支撐和抗旋轉(zhuǎn)作用，為骨折愈合提供較好的穩(wěn)定環(huán)境，降低畸形愈合率并可使患者及早行功能鍛煉，從而縮短患者術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間。本研究結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為6.82%明顯低于對(duì)照組的23.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示多向鎖定髓內(nèi)釘固定術(shù)有效減少了DFF患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可能原因?yàn)槎嘞蜴i定髓內(nèi)釘若直徑合適可無(wú)需錘入，直接手動(dòng)旋轉(zhuǎn)推入骨折處髓腔，具有良好的髓腔弧度適應(yīng)性，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)損傷程度有效降低，患側(cè)膝關(guān)節(jié)及其周圍血運(yùn)得到最大限度保護(hù)，進(jìn)而使得術(shù)后感染、血腫、延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低[17-18]。

術(shù)后10～18個(gè)月隨訪我們還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分均較術(shù)前升高，且觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為90.91%明顯高于對(duì)照組的71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示多向鎖定髓內(nèi)釘固定術(shù)有效促進(jìn)了DFF患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。可能原因?yàn)槎嘞蜴i定髓內(nèi)釘固定術(shù)能有效提高股骨遠(yuǎn)端骨折的穩(wěn)定性，使膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)損傷程度有效降低，患側(cè)膝關(guān)節(jié)及其周圍血運(yùn)得到最大限度保護(hù)，有效縮短患者骨折愈合時(shí)間，能及早行功能鍛煉，因而可更好地促進(jìn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[14]。

多向鎖定髓內(nèi)釘固定術(shù)注意事項(xiàng)：①安裝多向鎖定髓內(nèi)釘前需嚴(yán)格評(píng)估病患處髓腔情況，為使多向鎖定髓內(nèi)釘主釘直徑與髓腔直徑一致，對(duì)較細(xì)髓腔者應(yīng)擴(kuò)髓至直徑11 mm；②鎖釘旋轉(zhuǎn)過(guò)程中需緩慢輕柔操作，并注意避免損傷骨折周圍組織；③為確保手術(shù)效果，鎖釘安裝完畢后需經(jīng)C臂X線機(jī)透視評(píng)估骨折復(fù)位效果和鎖釘安裝情況[19]。

綜上，多向鎖定髓內(nèi)釘固定術(shù)與逆行髓內(nèi)釘固定術(shù)治療DFF的手術(shù)時(shí)間相似，但前者有利于減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間，并可有效促進(jìn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥少。