玻璃酸鈉腔內(nèi)注射聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療退行性膝骨關(guān)節(jié)炎的效果及安全性觀察

張衛(wèi)超，姜 磐，崔衛(wèi)國，邱宗雨，楊靜會，鄭艷華

退行性膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthrifis, KOA)是一種多發(fā)于老年人，臨床上以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬以及活動受限為主要癥狀的慢性退行性疾病，因力學和生物學因素致關(guān)節(jié)軟骨組織合成與降解失衡，當關(guān)節(jié)軟骨組織降解遠超過合成時，會加速軟骨降解使軟骨退化甚至破壞，為本病最基本病理變化，但具體發(fā)病機制尚未明了[1]。臨床上KOA治療包括保守治療和手術(shù)治療兩種。截骨術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等外科手術(shù)對術(shù)者經(jīng)驗要求較高，且手術(shù)風險較大，術(shù)后并發(fā)癥亦較多。近年來，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)因損傷小、手術(shù)和住院時間短、患者術(shù)后恢復快等優(yōu)點得到了迅速發(fā)展，已廣泛用于不宜或不愿行人工關(guān)節(jié)置換及癥狀明顯、經(jīng)保守治療效果不佳的KOA患者[2]。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可清除患膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎性刺激物，消除滑膜炎癥，調(diào)整患膝關(guān)節(jié)液滲透壓、酸堿度，改善患膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，利于恢復患膝關(guān)節(jié)正常功能[3]。但關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是緩解癥狀而不是根治，并不能進一步改善癥狀，有學者將關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射作為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的主要補充治療，收到較好效果[4]。玻璃酸鈉屬于大分子黏多糖，是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)的主要成分，對于維持關(guān)節(jié)功能有著極其重要的作用[5]。本研究觀察了玻璃酸鈉腔內(nèi)注射聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA的效果及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1納入及排除標準 納入標準：①符合KOA診斷標準[6]，并經(jīng)X線檢查確診；②年齡51～78歲，性別不限；③術(shù)前Lysholm評分38～54分；④術(shù)前Kellgren-Lawrence分級Ⅱ～Ⅳ級；⑤具有膝關(guān)節(jié)反復疼痛、腫脹、僵硬、行走不便的KOA臨床表現(xiàn)；⑥單側(cè)患病；⑦具有關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療適應(yīng)證。排除標準：①不適合行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)者；②患有嚴重心臟疾病及惡性腫瘤者；③患有類風濕性關(guān)節(jié)炎或其他非KOA性質(zhì)的滑膜病變；④臨床資料欠缺者。

1.2對象及分組 選取2018年1月—2019年6月104例我院收治的KOA患者，其中男49例，女55例；年齡51～78(65.93±4.82)歲；患膝側(cè)別：左側(cè)42例，右側(cè)62例；病程5～10(7.18±1.05)年。臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)反復疼痛45例，腫脹36例，晨僵32例，關(guān)節(jié)摩擦感31例，行走不便30例，下蹲活動受限29例，關(guān)節(jié)絞鎖7例；術(shù)前Lysholm評分38～54(47.02±4.11)分；術(shù)前視覺模擬評分法(visual analogue score， VAS)評分4～7(6.12±1.03)分；術(shù)前Kellgren-Lawrence分級：Ⅱ級19例，Ⅲ級61例，Ⅳ級24例。按治療方法不同將患者分為觀察組和對照組各52例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 不同方法治療的退行性膝骨關(guān)節(jié)炎兩組一般資料比較

1.3Kellgren-Lawrence分級標準 0級：X線檢查無異常；Ⅰ級：X線檢查關(guān)節(jié)間隙正常或可疑狹窄，可能有骨贅；Ⅱ級：X線檢查有明確骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄；Ⅲ級：X線檢查有多發(fā)骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，部分軟骨下骨硬化，可能有畸形；Ⅳ級：X線檢查有多發(fā)骨贅，關(guān)節(jié)間隙嚴重狹窄或消失，軟骨下骨嚴重硬化畸形[7]。

1.4治療方法

1.4.1關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)：兩組均行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，患者予2%利多卡因10 ml+0.1%腎上腺素注射液0.1 ml局部浸潤麻醉,10 min后手術(shù)。患者取仰臥位，屈膝90°，患膝側(cè)用數(shù)控氣囊止血帶，采用前外側(cè)入路和前內(nèi)側(cè)入路及髕外上或髕內(nèi)上三點入路置入膝關(guān)節(jié)鏡，0.9%氯化鈉注射液灌注擴張膝關(guān)節(jié)，依次檢查髕上囊、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)間隙、髁間窩、髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)溝、外側(cè)間隙，按順序用刨削器刨削清理懸浮絮狀絨毛及增生的滑膜組織，刨削成形病損軟骨，去除影響關(guān)節(jié)活動的骨贅，清除關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織碎屑，取出游離體，修切破損的半月板、軟骨，用大量0.9%氯化鈉注射液沖洗關(guān)節(jié)腔，吸凈腔內(nèi)積液，縫合切口。

1.4.2關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射：觀察組在關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后1周，經(jīng)髕韌帶內(nèi)側(cè)入路或外側(cè)入路切口腔內(nèi)注射玻璃酸鈉(上海昊海生物科技股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20051837)2.5 ml，為使藥液在關(guān)節(jié)內(nèi)均勻分布，注射后需被動活動患膝關(guān)節(jié)數(shù)次，再用彈力繃帶加壓包扎。每周1次，5周為1個療程，共治療1個療程。

1.4.3術(shù)后處理：術(shù)后彈力帶加壓包扎，冰袋冷敷患膝24～48 h止血、止痛，術(shù)后腫脹明顯者應(yīng)抽出患膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、積液。術(shù)后2 d由醫(yī)護人員指導患者行患肢股四頭肌、腘繩肌及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后36 h后開始適量膝關(guān)節(jié)主動或被動屈伸練習，注意循序漸進。

1.5觀察指標及判定標準

1.5.1療效判定[8]：優(yōu)：步行不受限、無疼痛，膝關(guān)節(jié)周圍無壓痛、腫脹，活動度>130°；良：步行不受限、有輕度疼痛，不動時疼痛消失，膝關(guān)節(jié)周圍有輕按壓痛，無腫脹，活動度>130°；可：步行<400 m，膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)周圍有壓痛點，活動度<100°；差：臨床癥狀及膝關(guān)節(jié)功能無改善。總有效率以優(yōu)、良、可計算。

1.5.2膝關(guān)節(jié)功能評分：采用Lysholm評分評估兩組術(shù)前及術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)功能，該評分包括跛行(5分)、疼痛(30分)、膝關(guān)節(jié)支撐(5分)、腫脹(10分)、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(30分)、絞鎖(5分)、下蹲(5分)、爬樓梯(10分)8項，根據(jù)癥狀輕重評分，總分100分，評分越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好，反之越差[9]。

1.5.3疼痛程度評定：采用VAS評估兩組術(shù)前及術(shù)后3個月疼痛程度。該評分0～10分，分值越高表示疼痛越嚴重[10]。

1.5.4術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后隨訪半年，觀察并記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 術(shù)后3個月比較療效，觀察組總有效率為86.54%明顯高于對照組的65.38% (χ2=6.372，P=0.012)，見表2。

表2 不同方法治療退行性膝骨關(guān)節(jié)炎兩組療效比較[例(%)]

2.2治療前后Lysholm評分比較 術(shù)前兩組Lysholm評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后3個月兩組Lysholm評分明顯升高，且觀察組Lysholm評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 不同方法治療的退行性膝骨關(guān)節(jié)炎兩組治療前后Lysholm評分比較分)

注:對照組行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療，觀察組在關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后1周予玻璃酸鈉腔內(nèi)注射

2.3治療前后VAS評分比較 術(shù)前兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后3個月兩組VAS評分明顯降低，且觀察組VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表4。

表4 不同方法治療的退行性膝骨關(guān)節(jié)炎兩組治療前后視覺模擬評分法評分比較分)

2.4術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低，比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.542，P=0.462)。見表5。所有術(shù)后并發(fā)癥均較輕微，未予特殊處理癥狀自行緩解或消失。

表5 不同方法治療的退行性膝骨關(guān)節(jié)炎兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

我國60歲以上老年人中約50%患有KOA，70歲以上人群患病率高達78%[11]。KOA作為一種慢性退行性疾病，幾乎所有患者均會出現(xiàn)不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛，主要表現(xiàn)為鈍性疼痛且病程進展緩慢。患者常于晨起時或膝關(guān)節(jié)停留某一位置時間過久時，膝關(guān)節(jié)疼痛感最為明顯，稍加活動后疼痛有所緩解，但負重或膝關(guān)節(jié)活動過多時疼痛再次加重，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，活動時常發(fā)出摩擦聲。隨病情加重，膝關(guān)節(jié)發(fā)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)，屈伸活動范圍減小，患者下蹲、步行及跑跳能力嚴重下降，部分患者晚期還可出現(xiàn)下肢畸形等癥狀[12]。KOA主要病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨變性壞死、剝落，軟骨下骨骨質(zhì)硬化，骨贅形成，滑膜充血及絨毛增生等[13]。

當前，臨床治療膝關(guān)節(jié)炎多采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，通過對骨贅、滑膜、軟骨等組織的剝離提升關(guān)節(jié)活動度，降低機體炎性反應(yīng)，進而達到治療目的。KOA關(guān)節(jié)鏡術(shù)中用0.9%氯化鈉注射液沖洗，不僅可有效清除軟骨及壞死組織、炎癥介質(zhì)，消退滑膜炎癥，還可調(diào)整患膝關(guān)節(jié)液滲透壓、酸堿度，改善患膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境；同時還可切除部分增生滑膜，清理剝脫關(guān)節(jié)軟骨及不穩(wěn)定軟骨片，修整患膝關(guān)節(jié)軟骨面及成形破損撕裂半月板，取出患膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體[14]。

但關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是緩解癥狀而不是根治，有學者將術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉作為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的主要補充治療，收到較好效果[15]。玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)的主要成分，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起著潤滑、保護關(guān)節(jié)軟骨、改善病理性關(guān)節(jié)液及關(guān)節(jié)攣縮等重要作用。國內(nèi)外大量研究表明，玻璃酸鈉在退行性膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中可起到有效減輕患者疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能的作用[16-17]。因關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可導致患膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液丟失，還可引起患膝關(guān)節(jié)滑膜或骨軟骨面血液滲出，引起大量炎癥介質(zhì)釋放，致滑膜和關(guān)節(jié)周圍軟組織反應(yīng)性水腫；再者患膝關(guān)節(jié)內(nèi)積血可激活纖維酶，使得患膝關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生營養(yǎng)不足型退變[18]。故此，及時補充外源性玻璃酸鈉除可發(fā)揮常用黏彈劑補充治療作用外，還可保護術(shù)后患膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，誘導患膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜細胞分泌內(nèi)源性玻璃酸鈉；外源性玻璃酸鈉還可調(diào)節(jié)患膝關(guān)節(jié)腔液中的電解質(zhì)及水分，在受損軟骨灶處形成屏障，防止病損進一步擴大；外源性玻璃酸鈉還可與患膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液中糖蛋白結(jié)合，阻止炎性反應(yīng)的發(fā)生，利于修復軟骨損傷。

本結(jié)果顯示：術(shù)后3個月，觀察組總有效率為86.54%明顯高于對照組的65.38%，說明玻璃酸鈉腔內(nèi)注射聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)能明顯提高KOA患者療效，與相關(guān)研究結(jié)果一致[16]。術(shù)后3個月兩組Lysholm評分明顯升高，且觀察組Lysholm評分顯著高于對照組，說明玻璃酸鈉腔內(nèi)注射聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA可有效提高患膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)后3個月兩組VAS評分明顯降低，且觀察組VAS評分顯著低于對照組，說明玻璃酸鈉腔內(nèi)注射聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可有效緩解KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，且術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。說明玻璃酸鈉腔內(nèi)注射聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA相對于單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療并未增加并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較好。

但在手術(shù)中需注意以下幾點：①術(shù)中需采用有限清理；②修整損傷灶邊緣翹起及不穩(wěn)定軟骨時，需先用髓核鉗或刨刀去除不穩(wěn)定軟骨組織，再用刨刀處理平整后取出游離體；③在確保殘留半月板穩(wěn)定的情況下，盡可能行部分切除。綜上，玻璃酸鈉腔內(nèi)注射聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA可提高臨床效果，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，明顯減輕患者術(shù)后疼痛，且治療安全性好。