柴芩承氣湯聯合生長抑素輔助治療輕中度急性胰腺炎的效果及對炎性因子、免疫因子的影響

付新新，姚紅梅，路 璐，張金卓，張新文，張曉明

近年來，隨著人民生活水平的升高、飲食習慣的改變，急性胰腺炎發病率居高不下。急性胰腺炎是常見急腹癥，是因多種原因引起胰酶在胰腺內激活，造成胰腺組織自身消化、水腫、出血或壞死的一種炎癥性疾病，臨床表現為急性上腹痛、惡心嘔吐、發熱、血尿胰酶升高等，病變程度不一，輕者出現胰腺水腫，重者可并發全身多臟器衰竭，病死率較高[1]。急性胰腺炎的發生與酗酒、暴飲暴食、膽道系統疾病、外傷、遺傳、代謝障礙等因素有關[2]。急性胰腺炎具有起病急、病情變化快，若治療不及時或不當，可嚴重影響患者生活質量并危及患者生命安全[3-4]。對于本病的治療，既往常采用質子泵阻滯劑、生長抑素等西藥治療，可起到一定效果，生長抑素屬肽類激素，可抑制胰酶分泌，具有抑制胰腺內、外分泌和胃腸分泌的作用，可緩解急性胰腺炎癥狀及進展，被廣泛用于該病的治療[5]。但臨床實踐表明，生長抑素治療效果并不理想，該藥半衰期極短，僅能維持數分鐘，且停藥后易復發[6]。中醫學將此病歸為“結胸”“腹痛”“脾心痛”范疇，病因為外感受外邪、跌撲損傷或酒食不節、蟲石內積，治法當以疏肝理氣、清熱解毒、通里攻下為主[7]。柴芩承氣湯是在中醫“益活清下”思想下改良而成，主要由柴胡、黃芩、大黃等多味中藥組成，現代醫學認為，其具有清肝解郁、通腑行氣功效，能清除腸道生物屏障及腸源性內毒素，抑制蛋白酶激活和腸道細菌移位，并可清除血漿和組織內炎性遞質和氧自由基，減輕胰腺損傷，促進胰腺修復[8]。故此，本研究旨在觀察柴芩承氣湯聯合生長抑素輔助治療輕中度急性胰腺炎的效果及對炎性因子、免疫因子的影響，以更好指導治療。

1 對象與方法

1.1納入及排除標準

1.1.1納入標準：①符合輕中度急性胰腺炎診斷標準[9]；②伴不同程度的腹痛腹脹、惡心、嘔吐、發熱等癥狀者；③年齡20～68歲，性別不限；④發病72 h內治療者；⑤治療依從性良好，能堅持完成本研究；⑥對本研究使用藥物不過敏者；⑦臨床資料完整。

1.1.2排除標準：①患有免疫性疾病、腫瘤、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、膽胰結石癥者；②合并認知功能障礙及精神疾病者；③伴心肝肺腎或造血系統、循環系統嚴重原發性疾病者；④有生長抑素使用史及糖皮質激素等影響免疫功能藥物應用史者；⑤哺乳期、妊娠期婦女；⑥嚴重過敏體質或對本研究使用藥物過敏者；⑦臨床資料不完善者。

1.2對象與分組 選取2019年2月—2020年7月我院收治的輕中度急性胰腺炎79例，其中男46例，女33例；年齡20～68(53.16±4.22)歲；體質量指數21～28(24.85±2.66)kg/m2；病程3～22(5.19±2.03)h；腹痛時間2～11(3.19±0.71)h；致病原因：膽源性34例，非膽源性25例，飲酒及暴飲暴食各10例。79例據治療方法的不同分為觀察組42例和對照組37例，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 不同方法治療的輕中度急性胰腺炎兩組一般資料比較

1.3治療方法

1.3.1對照組：對照組在禁食、解痙止痛、胃腸減壓、抑制胃酸分泌、糾正電解質酸堿失衡、營養支持、預防性抗感染等常規治療基礎上加用生長抑素(海南中化聯合制藥工業股份有限公司生產，國藥準字H20083177)3 mg+0.9%氯化鈉注射液50 ml微量泵持續靜脈泵注，12 h內泵完，連續治療7 d。

1.3.2觀察組：觀察組在對照組基礎上加用柴芩承氣湯治療，方藥：柴胡15 g、青皮15 g、黃芩15 g、厚樸15 g、川芎30 g、白芍30 g、甘草10 g、生大黃15 g(后下)、芒硝15 g(水化后下)。辨證加減：熱盛加金銀花、連翹各10 g；肝膽濕熱加龍膽草、車前子、生地黃各10 g；氣陰耗竭加當歸、熟地黃、人參、肉蓯蓉各10 g；黃疸明顯加茵陳、梔子、金錢草各10 g。每劑水煎至300 ml，每日1劑，早晚2次口服，連續治療7 d。

1.4觀察指標及方法

1.4.1臨床療效[10]：顯效：CT檢查示胰腺形態恢復正常，惡心嘔吐、腹痛腹脹、發熱等癥狀體征消失，血尿淀粉酶等實驗室指標恢復正常；有效：CT檢查示胰腺形態基本恢復正常，仍有滲出、水腫，惡心嘔吐、腹痛腹脹、發熱等癥狀體征明顯好轉，血尿淀粉酶等實驗室指標顯著改善；無效：CT檢查示胰腺周邊不規則，惡心嘔吐、腹痛腹脹、發熱等癥狀體征未好轉或惡化，血尿淀粉酶等實驗室指標無改善。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.4.2癥狀體征緩解時間：比較兩組腹脹緩解時間、腹痛緩解時間、腸鳴音恢復時間、熱退時間差異。

1.4.3血尿淀粉酶：于兩組開始治療前1 d和治療7 d后抽取日晨空腹靜脈血5 ml，應用PPI型全自動多功能酶標儀(上海寰熙醫療器械有限公司生產)使用免疫吸附法檢測血淀粉酶水平；于兩組開始治療前1 d和結束治療后1 d取日晨中段尿3 ml，采用尿液分析儀(山東寶威生物科技有限公司生產)采用干化學法檢測尿淀粉酶水平，操作嚴格按照說明書進行。

1.4.4炎性因子：于兩組開始治療前1 d和治療7 d后抽取日晨空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min后取上清，采用7100型全自動生化分析儀(北京普朗新技術有限公司生產)應用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)水平，應用免疫比濁法檢測血清C反應蛋白(CRP)水平。

1.4.5免疫功能：于兩組開始治療前1 d和治療7 d后取日晨空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min，離心半徑6 cm，取上清，采用流式細胞儀(上海寰熙醫療器械有限公司生產)檢測CD4+、CD8+水平，并計算CD4+/CD8+。

1.4.6不良反應：觀察兩組治療期間不良反應發生情況。

2 結果

2.1臨床療效比較 治療7 d后，觀察組總有效率為90.48%高于對照組的72.97%(χ2=4.133，P=0.042)，見表2。

2.2癥狀體征緩解時間比較 觀察組腹脹緩解時間、腹痛緩解時間、腸鳴音恢復時間、熱退時間均短于對照組(P<0.01)，見表3。

2.3血尿淀粉酶比較 兩組治療前血尿淀粉酶比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組血尿淀粉酶均降低，且觀察組降低程度大于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表2 不同方法治療的輕中度急性胰腺炎兩組臨床療效比較[例(%)]

表3 不同方法治療的輕中度急性胰腺炎兩組癥狀體征緩解時間比較

表4 不同方法治療的輕中度急性胰腺炎兩組治療前后血尿淀粉酶比較

2.4炎性因子比較 兩組治療前TNF-α、IL-6、CRP差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組TNF-α、IL-6、CRP較治療前降低，且觀察組降低程度大于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 不同方法治療的輕中度急性胰腺炎兩組治療前后炎性因子比較

2.5免疫功能指標比較 兩組治療前CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組CD4+、CD4+/CD8+較治療前升高，CD8+較治療前降低，且觀察組CD4+、CD4+/CD8+升高及CD8+降低程度均大于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表6。

表6 不同方法治療的輕中度急性胰腺炎兩組治療前后免疫功能指標比較

2.6不良反應 兩組治療期間均未見明顯不良反應發生。

3 討論

近年急性胰腺炎的發病率呈現逐年升高趨勢，本病起病急，病情進展快，以胰腺彌漫性出血、組織局部壞死等為主要臨床特征，常伴有膿毒血癥、多器官功能衰竭等，若未予及時治療病死率較高[11-13]。目前本病主要致病因素包括暴飲暴食、過度飲酒、膽管內感染等，主要發病機制為：①白細胞過度激活，釋放大量細胞因子致炎性反應發生；②腸黏膜屏障功能障礙，使得腸功能衰竭，出現細菌移位[14]。當急性胰腺炎發作后各種活化細胞產生大量細胞因子和炎癥介質，免疫炎性反應不斷放大并損傷遠處胰外器官，同時炎癥因子過度釋放又能抑制機體免疫功能，加重病情，故減輕機體炎性反應和調節免疫功能對本病治療至關重要[15]。

急性胰腺炎既往常采用質子泵阻滯劑、生長抑素等西藥治療，可起到一定效果[16]。生長抑素屬肽類激素，通過抑制活化炎癥因子活性，減少病變組織內炎性浸潤并減輕機體炎性損傷，激活肝臟網狀內皮系統吞噬功能，調節生長激素、生長調節素C等激素，抑制胰酶分泌，減少活性酶繼續產生與釋放，阻斷自身消化過程，從而減輕胰腺生理病理改變，緩解急性胰腺炎癥狀及進展[17]。但臨床實踐表明，生長抑素治療效果并不理想，雖應用時其濃度短時間內快速增長，但半衰期極短，僅能維持數分鐘，且停藥后易復發。

中醫學認為本病屬“結胸”“腹痛”“脾心痛”范疇，多表現為心下悶塞堅硬、腸有燥結、胃脘脹滿疼痛、疼痛拒按、大便干結不下，病機為氣滯、血瘀、熱盛等，因此據辨證論治理念，本病治療應以疏肝理氣、清熱解毒、通里攻下、泄熱、行氣止痛、活血化瘀、改善微循環為原則[18]。柴芩承氣湯是由張仲景《傷寒論》中經典名方大承氣湯改良而來，主要方藥包括柴胡、青皮、黃芩、厚樸、川芎、白芍、甘草、生大黃、芒硝。柴胡性苦辛，歸肝膽經，具有疏肝解郁、升舉陽氣作用；黃芩性苦寒，歸肺、脾胃經，具有清熱解毒、養陰退熱作用；生大黃苦寒，具有清熱涼血、攻積蕩陳、清熱瀉火、逐瘀通經作用[19]；枳實具有破氣消積作用；厚樸辛溫，能下氣寬中、燥濕化痰、消積除滿；芒硝具有清火消腫、瀉下攻積、潤燥軟堅作用，且能增強大黃瀉下導滯作用；甘草有清熱解毒及調和諸藥之功效；川芎辛溫散，具有解郁、通達、止痛、殺菌等功效；白芍可柔肝止痛、平抑肝陽[20]。現代藥理學證實，柴胡有解熱、抗感染、鎮痛作用，有效成分柴胡皂苷能通過降低毛細血管通透性，抑制白細胞游走，抑制肉芽組織增生，起到良好的抗感染作用[21]；黃芩能影響花生四烯酸代謝，抑制IL-6、CRP等生成，增強血管通透性，且有白細胞趨化作用；生大黃有抗炎作用，能抑制胰腺分泌，改善胰腺微循環，保護胃黏膜機械屏障，增加腸蠕動，利于腸道排空，改善腹痛及腹脹，減少腸道內細胞和內毒素移位，減輕全身炎性反應；枳實能調節平滑肌活動，抑制血小板聚集，降低紅細胞聚集，有抗炎、抗炎性反應作用；厚樸能抑制血小板聚集，松弛血管平滑肌，抗菌抗病毒，且還有一定鎮痛作用；芒硝主要成分水硫酸鈉能刺激腸蠕動，抑菌，消腫利尿，促進腸道吸收，減少細菌移位，抑制炎性反應，有效促進患者胃腸功能的恢復。陳健[22]研究發現，柴芩承氣湯能刺激腸蠕動，解除腸麻痹，加速腸內容物排出，減少腸道菌群移位，防止腸源性感染，從而減輕全身炎性反應和胰腺及其周圍感染水腫；同時還可促進胰腺血管內血液供給，降低胰酶分泌活性，減輕胰腺損傷，促進胰腺修復。故此，本研究旨在觀察柴芩承氣湯聯合生長抑素輔助治療輕中度急性胰腺炎的效果及對炎性因子、免疫因子的影響。

本研究結果顯示：治療7 d后，觀察組總有效率為90.48%高于對照組的72.97%，差異有統計學意義；觀察組腹脹緩解時間、腹痛緩解時間、腸鳴音恢復時間、熱退時間均短于對照組，差異有統計學意義；血尿淀粉酶是診斷急性胰腺炎重要依據，起病后6～12 h即可升高，有效治療后短期內可恢復正常，本研究治療后兩組血尿淀粉酶均降低，且觀察組降低程度大于對照組，差異有統計學意義。提示柴芩承氣湯聯合生長抑素輔助治療輕中度急性胰腺炎可有效提高療效，縮短癥狀體征緩解時間，并可極大改善機體血尿淀粉酶水平，與上述柴芩承氣湯和生長抑素的作用機制相吻合，起到良好的協同治療效果。

急性胰腺炎是臨床較常見的突發性疾病，當急性胰腺炎發作后各種活化細胞產生大量細胞因子和炎癥介質，免疫炎性反應不斷放大并損傷遠處胰外器官，同時炎癥因子過度釋放又能抑制機體免疫功能，加重患者病情，提示炎性反應和免疫抑制在急性胰腺炎的發生、發展中起著重要的作用[23]。本研究結果顯示：治療后兩組TNF-α、IL-6、CRP較治療前降低，且觀察組降低程度大于對照組；治療后兩組CD4+、CD4+/CD8+較治療前升高，CD8+較治療前降低，且觀察組CD4+、CD4+/CD8+升高及CD8+降低程度均大于對照組，差異有統計學意義。且兩組治療期間均未見明顯不良反應發生。提示柴芩承氣湯聯合生長抑素輔助治療輕中度急性胰腺炎能明顯減少機體炎性因子產生，減輕炎性反應程度，改善機體免疫功能，且安全性較好，與楊彩芳和錢小洲[24]研究結果相符。

總之，柴芩承氣湯聯合生長抑素輔助治療輕中度急性胰腺炎可有效提高療效，縮短癥狀體征緩解時間，并可極大改善機體血尿淀粉酶水平，抑制胰腺分泌和消化，減少機體炎性因子產生，減輕炎性反應程度，改善機體免疫功能，且安全性較好。