糖尿病腎病及慢性腎病合并糖尿病病人的膳食調查分析

周子琪，柳 園，蔡 倩，曾小慶，付 平，胡 雯,

我國當前糖尿病患病率高達10.9%[1]，且糖尿病病人中有20%～40%發生糖尿病腎病(diabetic kidney disease,DKD)[2]。DKD不僅是糖尿病最嚴重的慢性并發癥之一，也是糖尿病病人腎功能衰竭的主要原因[3]。有研究顯示，慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)病人營養不良率高達18%～75%[4]，同時，DKD病人較非糖尿病導致的CKD病人更易發生營養不良[5]。DKD是導致各種終末期腎臟疾病的主要原因[2,6]，除必要的藥物治療外，良好的膳食管理不僅有利于病人相關指標的控制，還有助于延緩腎臟功能惡化，是治療中不可或缺的措施[7]。

目前，國內外各臨床指南和共識均強調改變生活方式對DKD病人的重要性，而我國當前病人的管理模式整體上更加重視藥物治療，對病人生活行為干預的重視程度不足。由于現階段我國臨床營養技術人員儲備不足，相對缺乏較權威且規范的營養管理宣教，病人對膳食知識的知曉率低、治療依從性差，不利于控制疾病的發展[8]。因此，本研究通過調查DKD及CKD合并糖尿病住院病人的膳食攝入情況，了解不同性別、疾病階段、治療狀態病人的營養素實際攝入量是否能達到推薦攝入量，以期有針對性地提供個體化營養治療方案。現作報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年8月至2019年3月在四川大學華西醫院腎內科住院且接受臨床營養科會診的DKD及CKD合并糖尿病病人共93例為研究對象，均為輕體力活動者。其中男54例，女39例；年齡25～87歲，<65歲52例，≥65歲41例；疾病階段：CKD 3期13例，CKD 4期15例，CKD 5期65例；透析病人46例，非透析病人47例。納入標準：(1)符合中華醫學會糖尿病分會的DKD診斷標準，或符合美國全國腎臟病基金會腎臟病預后質量倡議(NKF-KDOQI)診斷標準，確診為CKD合并糖尿病病人；(2)CKD分期3期及以上；(3)年齡≥18歲；(4)同意接受臨床營養科會診并接受膳食調查的病人。排除標準：(1)妊娠或哺乳期婦女；(2)伴有嚴重并發癥或合并惡性腫瘤者；(3)膳食記錄不符合要求者；(4)正在進行營養治療者(例如腸內營養或者腸外營養)；(5)意識不清、拒絕合作者；(6)自主性或非自主性禁食(入院1～3 d內任何時候)；(7)發生嚴重不良事件者，由研究者判斷應停止臨床研究者。

1.2 研究方法 由統一培訓的調查員采用3 d 24 h膳食回顧法，并利用食物模型為參照物，通過面對面詢問方式調查病人食物消費數據，根據《2018中國食物成分表標準版》計算食物營養成分含量。病人的推薦需要量按照我國衛生行業標準(WS/T 557-2017)CKD病人膳食指導[9]要求計算，由于需要結合個人情況及臨床需求，因此每位病人的推薦量不統一，不宜平均化，遂通過計算實際能量及蛋白質攝入量與推薦需要量比值的方式，評價病人實際攝入量是否滿足個體的推薦量。通過醫院住院系統采集人口學資料，根據病人性別、疾病階段、治療狀態分組，分析病人的營養攝入情況。

1.3 統計學方法 采用t檢驗、方差分析和q檢驗。

2 結果

2.1 病人膳食營養攝入與推薦值比較 病人的能量攝入與推薦值差異無統計學意義(P>0.05)，蛋白質攝入量明顯低于推薦量(P<0.01)，優質蛋白質攝入比例明顯高于推薦值(P<0.01)(見表1)。

表1 病人能量攝入、蛋白質攝入和優質蛋白質攝入比例與推薦值比較

2.2 不同性別、CKD分期和是否透析病人間營養攝入情況比較 不同性別病人的能量攝入、蛋白質攝入和優質蛋白質攝入比例差異均無統計學意義(P>0.05)；不同CKD分期病人能量攝入和蛋白質攝入差異均無統計學意義(P>0.05)，優質蛋白質攝入比例間差異有統計學意義(P<0.05)；透析與非透析病人的能量攝入和優質蛋白質攝入比例差異均無統計學意義，蛋白質攝入差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 不同性別、CKD分期和是否透析病人營養攝入與推薦量比較 不同性別、CKD分期和是否透析病人的能量攝入與推薦量差異均無統計學意義(P>0.05)，蛋白質攝入均明顯低于推薦量(P<0.01)；不同性別、是否透析和CKD 4、5期病人的優質蛋白攝入比例均明顯高于推薦值(P<0.01)，CKD 3期病人的優質蛋白攝入比例與推薦值差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 不同特征病人營養攝入比較及其與推薦值比較

3 討論

臨床DKD分期的依據是病理分型[10]，同時糖尿病病人常合并高血壓(34.2%)[3]，實際臨床工作中極少為了確定分型及病因而通過有創操作確定CKD的病因是糖尿病亦或是高血壓，因此，本研究將已確診的DKD病人以及CKD合并糖尿病病人同時納入為研究對象，且不再對納入DKD病人進行分期。盡管2型糖尿病病人的DKD可參考Mogensen分期[11]，但是腎功能改變是DKD的重要表現，反映腎功能的主要指標是腎小球濾過率，因此本研究采用我國衛生行業標準(WS/T 557-2017)中CKD病人膳食指導推薦的需要量。本研究采用3 d 24 h膳食回顧法，可在不改變病人飲食習慣的情況下快速得到病人的營養素攝入情況，最大程度反映病人日常膳食模式，但是可能存在一定的回憶偏倚。

在保證能量條件下給予病人低蛋白飲食可以降低CKD病人腎功能下降速率以及腎衰竭風險[12]，但這些積極性作用在非DKD病人中更為顯著[13]。有研究[14]顯示，約20%病人對低蛋白膳食概念不清楚，僅6%的病人能正確理解低蛋白膳食的含義，DKD及CKD 3期病人應該進行優質低蛋白膳食，其中優質蛋白質應占50%以上。但也有學者[15]認為目前證據不足以支撐DKD病人需要限制蛋白質攝入低于正常水平，且其可能引起營養不良，該領域仍有待研究。本研究結果顯示，病人的實際能量攝入與推薦量攝入間差異無統計學意義，且不同性別、CKD分期及是否透析病人間差異均無統計學意義，而病人的蛋白質攝入明顯低于指南推薦量。本研究以0.5作為優質蛋白質占總蛋白攝入比例的參照值，結果顯示，病人的優質蛋白質攝入比例明顯高于推薦值。考慮可能是由于病人整體進食量不足，但可以進食牛奶、蛋羹等流質、半流質飲食，因此相對提高了優質蛋白比例。分組比較顯示，不同CKD分期病人的優質蛋白質攝入比例間存在差異，透析與非透析病人的蛋白質攝入差異有統計學意義。提示不同CKD分期病人和是否透析病人的蛋白質攝入情況存在差異，應結合疾病階段及治療狀態給予病人個體化膳食指導。導致DKD病人營養不良的因素很多[16-17]。有研究[16]顯示，合理的營養治療(包括膳食教育)能夠改善機體營養狀況和代謝紊亂，減少并發癥，提高生存率，使病人長期獲益。膳食處方的制定及執行程度是影響病人營養狀況的重要因素，根據我國的衛生行業標準，CKD病人膳食處方應根據病人身高、體質量、活動強度、CKD分期等情況進行個體化制定，同時DKD病人營養不良發生率較高，直接影響病人的生活質量和生存率[16]。本研究中，研究對象的膳食攝入不合理主要表現為蛋白質攝入不足，提示該類病人缺乏正確的營養知識，急需接受個體化的醫學營養治療，糾正錯誤觀念，避免誤區。強化宣教中能量計算、優質蛋白質等概念，對于無法自己進行量化的病人，應通過家庭的營養管理模式[18]，把營養治療從醫院擴展到出院/院外，將單一的治療方式豐富為多形式的治療方案，提高病人依從性，最終達到延緩疾病進展的目的。